聽神經瘤術后并發耳鳴及腦脊液漏的影響因素分析

賀鵬，李冉，羅文凱，尚偉，劉安龍

聽神經瘤是常見的顱內良性腫瘤，其主要治療方式為手術治療［1］。但是，由于腫瘤位置較深且周圍血管神經較為復雜，故手術難度大，術中易造成顱神經損傷，且術后并發癥較多［2］。腦脊液漏是聽神經瘤顯微切除術最常見的并發癥，延長了患者的住院時間，增加了醫療費用，其高致殘率和致死率亦給家庭和社會帶來沉重的負擔［3］。耳鳴是由腫瘤壓迫聽神經引起的刺激癥狀，是部分聽神經瘤患者的初期癥狀，同時也是聽神經瘤術后的并發癥之一［4］。耳鳴常為聽神經瘤的首發癥狀，目前研究主要集中于手術切除聽神經瘤對耳鳴消除的效果，但較少研究術后發生耳鳴和腦脊液漏的影響因素。本研究通過探究聽神經瘤顯微切除術后耳鳴及腦脊液漏與腫瘤長徑、手術時間等因素的關系，以期為降低術后并發癥的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2017年10月—2020年1月于安陽市人民醫院東院區神經外科行手術治療的聽神經瘤患者127例，其中男61例，女66例，年齡26～74歲，平均（52.42±14.26）歲。患者的腫瘤長徑20～56 mm，平均（37.42±14.26）mm；病程（23.32±7.68）個月；合并糖尿病43例（33.86%）；腫瘤位于左側62例（48.82%）、右側65例（51.18%）；術前內聽道擴大68例（53.54%）；內聽道后壁部分磨除42例（33.07%）；手術時長（316.21±23.36）min。納入標準：（1）符合美國國立衛生研究院提出的聽神經瘤診斷標準［5］，接受開顱手術且經CT、MRI及術后病理檢查確診為聽神經瘤。（2）病例資料完整。（3）耳鳴或腦脊液漏的癥狀均在術后30 d內出現。排除標準：（1）年齡＜18歲。（2）術前已出現耳鳴或腦脊液漏。（3）手術中死亡。（4）患有嚴重心、肝、肺、腎臟疾病及代謝性疾病。本研究中所有患者均由2名及以上主治醫師明確診斷，本試驗經本院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集聽神經瘤患者術前、術后一般資料，包括年齡、性別、是否合并糖尿病、病程、手術時間及術后耳鳴、腦脊液漏發生情況等。

1.2.2 影像學檢查與分析 患者術前采用德國西門子公司的64排螺旋CT（Somatom Sensation 64）或Skyra 3.0 T MRI設備行常規內聽道3D薄層CT掃描或3D flash MRI掃描，根據以上影像學檢查確認腫瘤長徑、腫瘤位置、內聽道是否擴大。顳骨內聽道CT所見能夠指導內聽道后壁是否應該磨除以及磨除的程度（后壁的磨除要盡量暴露內聽道內腫瘤，且不宜過長，避免損傷相鄰重要結構）。MRI方法：所有患者行3D flash序列掃描。3D flash序列掃描參數：TR 18 ms、TE 4 ms，激勵次數2，矩陣320×256，翻轉角28°，層距0 mm，層厚2 mm，重建28層，顯示整個小腦及橋小腦角區。影像資料由2名及以上有經驗的影像科醫師及神經外科醫師共同閱讀及評價分析。以腫瘤最大徑為直徑判斷腫瘤大小，結合連軍勝等［6］研究，定義≥50 mm為大型腫瘤，30～49 mm為中型腫瘤，≤29 mm為小型腫瘤。本研究患者中大型腫瘤組43例，中型腫瘤組46例，小型腫瘤組38例。

1.3 統計學方法 利用SPSS 23.0對數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析聽神經瘤顯微切除術后發生耳鳴和腦脊液漏的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同大小腫瘤組腦脊液漏、耳鳴發生情況比較 127例患者中術后發生耳鳴54例（42.52%）、腦脊液漏49例（38.58%）。大型腫瘤組耳鳴的發生率高于小型腫瘤組，腦脊液漏的發生率高于中、小型腫瘤組（P＜0.017），見表1。

Tab.1 Comparison of tinnitus and cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery between the three groups表1 3組聽神經瘤顯微切除術后耳鳴、腦脊液漏的發生情況比較 ［例（%）］

2.2 聽神經瘤顯微切除術后腦脊液漏、耳鳴的相關性因素比較 與無耳鳴組比較，耳鳴組病程長，術前內聽道擴大比例、內聽道后壁部分磨除比例高，手術時間長（P＜0.05），見表2。與無腦脊液漏組比較，腦脊液漏組年齡大，病程長，術前內聽道擴大比例、內聽道后壁部分磨除比例高，手術時間長（P＜0.05），見表3。

Tab.2 Correlation factors of tinnitus after acoustic neuroma microsurgery表2 聽神經瘤顯微切除術后耳鳴的相關性因素比較

2.3 影響聽神經瘤顯微切除術后耳鳴和腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析 將聽神經瘤顯微切除術后是否發生耳鳴（是=1，否=0）作為因變量，以病程、腫瘤最大徑、術前內聽道擴大（是=1，否=0）、內聽道后壁部分磨除（是=1，否=0）、手術時間為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤較大是影響聽神經瘤術后發生耳鳴的獨立危險因素（P＜0.05），見表4。將聽神經瘤顯微切除術后是否發生腦脊液漏（是=1，否=0）作為因變量，以年齡、病程、腫瘤最大徑、術前內聽道擴大（是=1，否=0）、內聽道后壁部分磨除（是=1，否=0）、手術時間為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，腫瘤較大、手術時間較長是影響聽神經瘤術后發生腦脊液漏的獨立危險因素（P＜0.05），見表5。

Tab.3 Correlation factors of cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery表3 聽神經瘤顯微切除術后腦脊液漏的相關性因素比較

Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of tinnitus after acoustic neuroma microsurgery表4 影響聽神經瘤顯微切除術后耳鳴的多因素Logistic回歸分析

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing cerebrospinal fluid leakage after acoustic neuroma microsurgery表5 影響聽神經瘤顯微切除術后腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

顯微切除術用于治療聽神經瘤安全性較高，術后復發概率較低［7］。但是，聽神經瘤位置復雜，手術難度大、耗時長、進展較慢，且大部分患者術后常出現腦脊液漏及耳鳴等多種并發癥，嚴重影響其術后生活質量［8-9］。因此，探究影響聽神經瘤患者術后發生腦脊液漏及耳鳴的危險因素，對術前評定、治療方案的選取、術后的病情監測和護理有重要意義。

耳鳴常為聽神經瘤的首發癥狀，會對患者的生活產生嚴重的不良影響，且聽神經瘤顯微切除術后也可能會并發耳鳴［10-11］。本研究結果顯示，聽神經瘤顯微切除術后發生耳鳴的54例患者中，大型腫瘤組耳鳴的發生率高于小型腫瘤組，且腫瘤較大是影響聽神經瘤術后發生耳鳴的獨立危險因素。筆者推測其可能機制是腫瘤體積增大后會壓迫神經和血管，導致耳血液循環紊亂，進而發生耳鳴等刺激癥狀。

有研究顯示，聽神經瘤術后腦脊液漏患者中有切口漏、耳漏及鼻漏3種［12-13］，不同的手術治療方案［14］、腫瘤大小［15］、手術時間［16］可能對腦脊液漏的發生有重要影響。本研究結果顯示，聽神經瘤顯微切除術后發生腦脊液漏的49例患者中，大型腫瘤組腦脊液漏的發生率高于中、小型腫瘤組，且腫瘤較大是影響聽神經瘤術后發生腦脊液漏的獨立危險因素。筆者推測，隨著腫瘤的體積增大，腫瘤對巖骨和內聽道造成的壓迫加重，進而使得骨質受損、變薄，最終造成腦脊液經由薄弱的骨質到達氣房，形成腦脊液漏。此外，本研究結果顯示，聽神經瘤術后腦脊液漏患者的手術時間明顯長于無腦脊液漏者，且手術時間較長也是影響聽神經瘤術后發生腦脊液漏的獨立危險因素。筆者推測手術時間延長可造成腦脊液中血液聚集以及蛋白質碎片等堆積，從而影響腦脊液正常循環，顱內出現交通性腦積水，顱內壓升高，進而引發腦脊液漏。

綜上所述，聽神經瘤顯微切除術后耳鳴及腦脊液漏與腫瘤最大徑均有一定的相關性；醫師在手術順利的情況下應盡量縮短手術時間，預防術后耳鳴、腦脊液漏等并發癥的發生。對于小型聽神經瘤，可結合患者自身情況選擇觀察、放療或者手術等方式，而對于大型聽神經瘤，手術是目前最為理想的治療方式。在大型聽神經瘤患者手術過程中，應防止術區血液流入腦脊液，進而降低腦脊液漏和耳鳴的發生率。術后早期應嚴密觀察易并發腦脊液漏及耳鳴的大型聽神經瘤患者，密切關注其是否發生腦脊液切口漏、耳漏及鼻漏。本研究為回顧性研究，術后耳鳴及腦脊液漏可能受患者年齡、地域等因素的影響，有待增加樣本量進一步研究驗證。