天津市35歲以上居民對急性心肌梗死危險因素的知曉現狀及影響因素

韓鵬，馬靜，張楠，肖健勇，王靜嫻，王緣，許仕博，高靜，4，劉寅，4△

隨著我國基于胸痛中心建設的協同救治網絡的逐步完善，我國急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者的診療及救治工作取得了積極成效，急診經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）的普及大大縮短了AMI患者的診療時間，降低了院內死亡率，改善了近期預后。但是,近年來心血管疾病在中青年人群中的發病率呈逐漸上升趨勢，這與現代社會節奏快、壓力大以及生活習慣的改變等多種因素有關，中國心血管疾病的負擔日漸加重，AMI的預防工作任重道遠［1］。一項基于中國170萬人群的調查研究顯示，我國目前約有10%的人群具有較高的心血管病風險，然而在這些高危人群中，僅有不到3%在接受治療［2］。有證據表明，對高血壓、糖尿病等危險因素的認知程度與治療率高度相關［3］。70%的心血管疾病發病以及死亡歸因于可改變的危險因素［4］。一項來自17個國家的研究顯示，盡管高收入國家的心血管疾病危險因素負擔較重，但得益于對危險因素的早期干預以及藥物控制，高收入國家的主要心血管疾病的死亡率明顯低于低中收入國家［5］。這充分說明能識別心血管疾病的危險因素并做到提前預防將對降低AMI發病率產生相當大的影響［6］。目前有關我國社區居民對于AMI危險因素知曉率的調查研究較少。本研究旨在調查天津市35歲以上常住居民對AMI危險因素的認知現狀，以期對高危人群進行針對性干預，更精確地指導AMI的宣教和預防工作，從根源上降低AMI的發病率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調查對象為天津市35歲以上城鄉常住居民,調查時間為2019年4—12月。常住居民定義為在天津市連續居住3年以上的居民。根據顯著性水平0.05，允許誤差0.1和估計的AMI危險因素全部知曉率水平（10%）計算樣本量，考慮到20%的無應答率，最終樣本量調整為4 200人。根據第六次全國人口普查（2010年）報道的天津市人口構成比確定不同年齡階段的調查人數，男女各半。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 采用多階段分層隨機抽樣方法：第一階段，隨機抽取天津市市區（河西區和河東區）和涉農地區（西青區和津南區）共4個區。第二階段，根據各區的人口總數及區域分布，在每個區選擇3～10個社區衛生服務中心，其中河東區及河西區分別選取3個社區衛生服務中心，津南區及西青區分別選取10個社區衛生服務中心。第三階段，按性別比例1∶1抽取在各社區衛生服務中心管理的35歲以上常住居民，其中河東區及河西區各社區抽取350人，津南區及西青區各社區抽取105人。

1.2.2 入選與排除標準 入選標準：（1）在本地連續居住3年以上的常住居民。（2）被調查者無重大身心疾病（癌癥、視聽殘疾、精神類疾病）。（3）配合度較好，能認真完整作答。排除標準：（1）有認知障礙及意識障礙，不能準確表達個人意志者。（2）不愿意參加本次問卷調查者。（3）各種原因導致的未完整完成的問卷。最終有效問卷為4 122份，應答率為98.14%。

1.2.3 調查內容 通過自行設計的問卷進行調查。問卷內容、危險因素的確定以及低知曉率的定義在查閱國內外相關研究文獻的基礎上經過專家多次修改評審后確定［2，5-6］。問卷內容包括：（1）調查對象的一般情況，分為人口社會學特征（性別、年齡、受教育程度、人均月收入、有無醫療保險、居住情況、體檢情況）以及疾病史特征［高血壓、糖尿病、高脂血癥、本人心血管疾病史（冠心病、腦卒中、既往心肌梗死）及直系親屬心血管疾病史］等。（2）對AMI危險因素的認知狀況，共納入10個AMI危險因素，分為不可改變危險因素（年齡、性別、早發冠心病家族史）以及可改變危險因素（吸煙、飲酒、缺乏運動、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥）。

1.2.4 變量分組 年齡分組依據世界衛生組織對青年（≤44歲）、中年（45～59歲）、老年（≥60歲）的年齡段劃分。收入水平的劃分采用以數據驅動的百分位數法，按三分位法進行分層，將收入水平分成低（＜4 000元）、中（4 000～7 999元）、高（≥8 000元）3個水平，然后統計各組中的人數，每個組在人數比例上顯得并不均衡，可能的原因是隨著收入水平的升高，這類人群占比相對越少。以知曉危險因素≥5個作為分組依據，將知曉＜5個危險因素定義為低知曉，≥5個定義為良好知曉。

1.2.5 問卷效能評價 經Cronbach信度分析，本次研究所設計的問卷標準化Cronbachα系數為0.797；大于0.7，說明研究數據信度質量較好。使用KMO和Bartlett檢驗進行效度分析，KMO值為0.776；介于0.7～0.8之間，P值＜0.001，說明研究數據效度較好。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行分析，計數資料以頻數（百分率）表示，各組率之間的比較應用χ2檢驗。將單因素分析有統計學意義的指標最后納入多因素二分類Logistic回歸模型，分析影響AMI危險因素良好知曉的因素。統計檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 AMI各危險因素的知曉現狀 社區居民知曉程度較高的3個危險因素依次為高血壓（70.0%）、早發冠心病家族史（62.2%）和高脂血癥（58.3%）；年齡（高齡）、缺乏運動、性別（男性）知曉率較低，分別為41.9%、40.4%、20.3%。吸煙、糖尿病、飲酒、肥胖的知曉率依次為55.2%、54.4%、54.1%和48.8%。10.9%（451人）的社區居民能夠識別出全部10個危險因素，而有2.6%（107人）的社區居民不能識別任意一個危險因素。

2.2 不同特征社區居民對AMI危險因素知曉情況

2.2.1 不同社會經濟學特征人群AMI危險因素認知情況的差異分析 見表1。本次調查居民的年齡在35～97歲，平均（52.5±11.3）歲，男1 998人（48.5%），女2 124人（51.5%）；社區居民對AMI危險因素平均知曉（5.1±2.9）個，具有良好危險因素認知者占49.0%。不同年齡段、性別、居住狀況以及居住地的居民之間在AMI危險因素認知數量上的差異無統計學意義（P＞0.05），而大學及以上學歷者、高收入者、有醫療保險者、每年定期體檢者表現出更高的認知水平（P＜0.01）。

Tab.1 Comparison of awareness rates of AMI risk factors between people with different socioeconomic characteristics表1 不同人口社會學特征人群對AMI危險因素知曉率的比較 ［例（%）］

2.2.2 不同疾病史特征人群AMI危險因素認知情況的差異性分析 結果顯示，有高血壓史、高脂血癥史、本人心血管疾病史以及其直系親屬心血管疾病史的居民對于AMI危險因素知曉具有相對較高的水平（P＜0.05），其知曉率為54.0%～58.2%；糖尿病和非糖尿病患者在對AMI危險因素的認知水平上差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of awareness rates of AMI risk factors between people with different disease history features表2 不同疾病史特征人群對AMI危險因素知曉率的比較［例（%）］

2.3 AMI危險因素認知水平的多因素分析 以AMI危險因素知曉程度作為因變量（低知曉=0，良好知曉=1），將單因素有統計學意義的指標作為自變量，納入醫療保險（無=0，有=1）、每年定期體檢（否=0，是=1）、人均月收入水平（低水平=0，中水平=1，高水平=2）、受教育程度（高中及以下=0，大學及以上=1）、高血壓（無=0，有=1）、高脂血癥（無=0，有=1）、本人心血管疾病史（無=0，有=1）、直系親屬心血管疾病史（無=0，有=1）。結果表明，人均月收入水平高、有醫療保險、高血壓、每年定期體檢、直系親屬有心血管疾病史、大學及以上受教育程度是AMI危險因素良好知曉水平的獨立影響因素，見表3。

Tab.3 Multivariate regression analysis of influencing residents'cognition of risk factors for AMI表3 影響居民對AMI危險因素認知水平的多因素回歸分析

3 討論

3.1 低知曉組與良好知曉組的劃分 因不同研究納入危險因素的個數并不一致，目前對于AMI危險因素良好認知水平的劃分國內外研究尚無統一定論。已有的研究通常以知曉個數的50%～70%作為知曉水平低中高的界限［7-8］。另外，也有研究將知曉7個危險因素中的2個以上即定義為良好認知［9］。本研究將20%、50%、60%、70%作為認知水平高低的界值進行了敏感性分析，4種分組方式所得的結果基本一致，但以50%作為界值的分組方式顯示了更多可能的相關因素以及更好的穩定性。本研究結果顯示天津市35歲以上常住居民知曉AMI危險因素的平均個數為5.1個，因此，結合筆者對調查人群的危險因素認知水平的預分析，并考慮到與國內外結果的可比性，最終將知曉一半以上（即知曉5個及以上）定義為相對較好的認知水平，以此篩查出認知不足的群體以及影響居民認知的因素，為后期制定針對性的健康宣教策略提供依據。

3.2 AMI的發病率與危險因素密切相關 盡管急診PCI能夠盡早開通閉塞血管，但由于心肌細胞不可再生的特性，AMI的發生勢必對患者的心臟以及長期預后造成不可逆轉的負面影響，而AMI后的并發癥更是復雜且致命的［10］。這也是即使在急診PCI逐漸普及的背景之下，AMI患者長期生存率并未得到明顯改善的重要原因［11］。因此，降低AMI發病率至關重要，而要降低發病率的重要前提之一是提高居民對于AMI危險因素的認知［6］。讓群眾能夠在日常生活中防微杜漸，做到對可控危險因素的早期干預。INTERHEART研究明確指出，90%的首次心肌梗死可以通過調控9個危險因素來預防［12］。

3.3 居民對AMI危險因素認知仍存在不足 天津市35歲以上常住居民中能識別出全部危險因素的比例僅為10.9%，遠遠低于美國報道的37%［13］以及科威特的48.2%［7］。各研究納入的危險因素個數不盡相同，天津市居民對于AMI常見危險因素的平均知曉個數為5.1/10個，而沙特阿拉伯為4.31/14個［14］，美國為4.9/7個［13］，科威特為7/9個（中位數）［7］。本研究結果顯示天津市居民對于早發冠心病家族史的知曉率相對較高（62.2%），這一結果與科威特（62.6%）［7］研究相近，明顯高于沙特阿拉伯（4.1%）［14］。公眾對于危險因素中性別（20.3%）以及年齡（41.9%）的知曉率較低，分別排在倒數第一和倒數第三，盡管這些因素不可干預，但男性以及高齡人群應當比普通人群更注意對其他危險因素的控制，而低知曉則會妨礙他們的重視程度。對于可改變的危險因素，公眾知曉程度最高的是高血壓（70%），但仍然低于美國79%的知曉率［13］。盡管有一半以上的人群能夠意識到吸煙（55.2%）和高脂血癥（58.3%）是AMI的危險因素，但仍低于科威特和美國近80%的知曉率［7,13］。從世界范圍來看，公眾對于糖尿病是AMI危險因素的認知普遍較低，美國公眾對于糖尿病的認知排名倒數第三（63%）［13］，科威特為53.1%［7］，與本研究結果相近（54.4%），而在沙特阿拉伯以及尼日利亞，公眾對于糖尿病的認知更是分別低至12%［14］以及7.3%［15］。公眾知曉率較低的2個可改變危險因素為肥胖（48.8%）和缺乏運動（40.4%），而這一數據在科威特分別高達86.4%和83.7%［7］，在美國分別為80.0%和57.0%［13］。綜上，公眾對于AMI危險因素的認知存在嚴重不足，亟需更為行之有效的宣教策略。

3.4 亟需針對性策略以改善不同人群的AMI認知水平 本研究表明，收入較高、大學及以上學歷、有醫療保險以及能定期體檢的人群對AMI危險因素擁有更好的認知，這可能是因為他們擁有更高的健康意識，更愿意通過各種渠道了解疾病相關知識。高血壓既往史以及直系親屬有心血管疾病經歷的人群有著更高的認知水平，這可能與他們有更多的機會從醫務人員或親屬獲得心血管疾病相關的知識有關。然而，本次調查發現，公眾對于糖尿病的認知較低，且糖尿病患者并未表現出明顯的高水平認知，可能與公眾對于糖尿病與心血管疾病之間的關聯缺乏認知有關。糖尿病作為冠心病的獨立危險因素，可通過影響脂質代謝等多種機制促進冠狀動脈粥樣硬化，而有研究顯示糖尿病患者對血脂異常的知曉率及控制率嚴重不足［16］。此外，來自我國的CAMI研究結果表明，糖尿病患者在發生AMI時的癥狀不典型，導致糖尿病患者在發生AMI之后更容易出現救治延誤的情況［17］。因此，對于糖尿病群體，亟需更為科學的策略以普及糖尿病與心血管疾病相關的知識。既往有心血管疾病經歷的人群應當更關注或者更容易獲取心血管危險因素的相關知識，因此推測他們擁有更好的知曉率。多因素分析顯示既往有心血管疾病經歷的人群并未表現出更高的認知，提示目前院內宣教仍然存在不足。

綜上所述，天津市35歲以上居民對AMI危險因素的認知處于中等水平，仍然缺乏對于AMI危險因素的充分認知。今后應加大社區宣傳教育，對低收入、受教育水平低的人群制定針對性宣教策略，同時加大糖尿病患者以及既往心血管疾病史人群的社區宣教和院內宣教，實現對可控危險因素的早期干預。