右旋美托咪啶聯合氫嗎啡酮用于高原地區婦科開腹手術后自控靜脈鎮痛的效果及安全性的研究

饒陽，宋麗娜，呂永剛，楊晶，黃曲桑珠曼，柏潔，王力，李依澤

婦科開腹手術后疼痛可引起患者躁動，生命體征波動加大，心腦血管意外風險增高，影響患者活動，增加腸梗阻、下肢靜脈血栓等并發癥風險［1-2］。阿片類藥物用于術后患者自控靜脈鎮痛（patientcontrolled intravenous analgesia，PCIA）效果確切，但使用過多會引發不良反應［3-4］。右旋美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，低劑量右旋美托咪啶聯合阿片類藥物用于術后鎮痛，可以降低后者的用量及減少不良反應，也可減緩術后因不適所造成的煩躁，增加患者舒適度，減少住院天數［5］。高原地區術后鎮痛泵的使用普及率較低，且藥物使用較為單一。目前關于高原地區婦科手術后靜脈鎮痛藥物劑量、效果和不良反應的研究較少。久居高原地區的人群由于長期處于低壓缺氧狀態，呼吸和循環系統出現一系列變化，因此術后麻醉鎮痛藥物的選擇極為重要，既要有效鎮痛又不能抑制呼吸循環，為保證麻醉安全需要對麻醉管理做出相應調整［6-7］。本研究通過對甘南藏族自治州高原地區婦科開腹盆腔手術后的患者給與右旋美托咪啶聯合舒芬太尼或氫嗎啡酮用于術后PCIA，探討其在高原地區使用的安全有效劑量，以及右旋美托咪啶對降低阿片類藥物劑量是否存在積極的影響，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年8月—2021年2月甘南藏族自治州人民醫院婦產科收治的擇期行婦科開腹手術患者。納入標準：（1）年齡18～65歲，出生并成長或久居（＞10年）于高原地區。（2）因子宮疾病擬行開腹子宮手術。（3）美國麻醉師協會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級。（4）體質量指數（BMI）為19～29 kg/m2。排除標準：（1）有藥物過敏史、胃腸道疾病史、嚴重心肺疾病史、神經系統疾病史、慢性疼痛病史。（2）有藥物成癮及酗酒史、長期應用阿片類藥物史。（3）肝腎功能障礙、電解質明顯異常。最終納入患者160例，平均年齡（52.15±3.24）歲，術后PCIA藥物選擇采用隨機數字表法分為4組：右旋美托咪啶2μg/kg+舒芬太尼1μg/kg組（DS組，40例）；右旋美托咪啶2μg/kg+氫嗎啡酮0.03 mg/kg組（DH1組，40例）；右旋美托咪啶2μg/kg+氫嗎啡酮0.05 mg/kg組（DH2組，40例）；右旋美托咪啶2μg/kg+氫嗎啡酮0.1 mg/kg組（DH3組，40例）。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批同意（倫理編號：20201002），入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法（1）術前用藥：注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈注射。（2）術前誘導麻醉：咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，羅庫溴胺0.6 mg/kg靜脈注射。（3）術中麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚3～6 mg·kg-1·h-1，每小時追加羅庫溴胺0.3 mg/kg維持肌松，保持血壓波動不超過術前水平的20%。（4）全麻復蘇：切口縫皮前停用丙泊酚，待自主呼吸潮氣量＞300 mL，呼之睜眼，給予肌松藥拮抗劑新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg消除神經肌肉阻滯作用；將患者送至麻醉復蘇室，觀察至少1 h。（5）術后PCIA藥物配置：各組除上述不同研究藥物外，另加入托烷司瓊注射液5 mg，用生理鹽水定容至100 mL，預計可輸注48 h，注入一次性使用輸注泵（福尼亞WZ-6523C-6）內，持續靜脈泵注速度為2 mL/h，自控給藥劑量1 mL/次，自控給藥間隔時間15 min。（6）補充鎮痛：補充鎮痛措施為肌內注射嗎啡5 mg/次。

1.3 觀察指標（1）分別于術后1、2、4、24、48 h應用視覺模擬評分法（VAS）評價靜息痛和運動痛，0分為無痛，＜3分為良好，3～4分為基本滿意，≥5分為差，10分判定為劇痛。（2）記錄術后48 h內自控鎮痛次數和補充鎮痛次數。（3）記錄患者術后48 h內基本生命體征及惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 通過GraphPad Prism 6軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，數據比較采用單因素或重復測量方差分析，多重比較采用Tukey檢驗，計數資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術后靜息痛與運動痛VAS評分比較 時間和分組對患者靜息痛與運動痛VAS評分的影響存在交互作用。DS組、DH2組和DH3組靜息痛與運動痛VAS評分在各時點差異均無統計學意義（均P＞0.05）。DH1組各時間點靜息與運動痛VAS評分均顯著高于DS組、DH2組和DH3組（P＜0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of VAS scores of the postoperative resting pain and motor pain between the four groups of patients表1 各組患者術后靜息痛與運動痛VAS評分比較（分，±s）

Tab.1 Comparison of VAS scores of the postoperative resting pain and motor pain between the four groups of patients表1 各組患者術后靜息痛與運動痛VAS評分比較（分，±s）

a與DS組比較，b與DH1組比較，P＜0.05；靜息痛F組間=190.681，P＜0.01；F時間=1.425，P=0.228；F交互=3.201，P＜0.01；運動痛F組間=2 307.824，P＜0.01；F時間=22.263，P＜0.01；F交互=3.950，P＜0.01

?

2.2 各組患者術后自控鎮痛以及補充鎮痛次數比較 DH1組自控鎮痛次數顯著高于DS組、DH2組及DH3組（P＜0.05），而DH2和DH3組與DS組差異無統計學意義（P＞0.05）。且只有DH1組需要補充鎮痛，見表2。

2.3 各組患者不良反應發生率比較 各組患者均未發生低血壓、呼吸抑制、排尿困難及皮膚瘙癢。DH3組的嘔吐發生率（9/40，22.5%）與DS組（2/40，5.0%）、DH1組（0/40）和DH2組（1/40，2.5%）比較明顯增高，差異有統計學意義（χ2=14.245，P＜0.01）。

Tab.2 Comparison of the number of postoperative patient-controlled analgesia and supplementary analgesia between the four groups of patients表2 各組患者術后48 h內自控鎮痛、補充鎮痛次數的比較（次，±s）

Tab.2 Comparison of the number of postoperative patient-controlled analgesia and supplementary analgesia between the four groups of patients表2 各組患者術后48 h內自控鎮痛、補充鎮痛次數的比較（次，±s）

＊＊P＜0.01；a與DS組比較，b與DH1組比較，P＜0.05

?

3 討論

甘南藏族自治州海拔3 000 m左右，醫療條件比較艱苦，術后PCIA的使用處于起步階段，經驗較少。既往甘南州人民醫院婦科開腹術后PCIA藥物多使用舒芬太尼和氫嗎啡酮。兩者均屬于阿片類藥物，雖然鎮痛效果確切，但是患者不良反應較多，包括低血壓、呼吸抑制、惡心嘔吐、排尿困難、皮膚瘙癢、腸梗阻、呼吸機依賴和免疫系統抑制，且呈劑量依賴性，限制了術后鎮痛的應用［8］。氫嗎啡酮鎮痛效果明顯優于舒芬太尼，而且不良反應少，在術后鎮痛中有著明顯的優勢［9-10］；但氫嗎啡酮的臨床使用方法為靜脈緩慢推注0.2～1 mg，每2～3 h給藥1次，此用藥劑量波動范圍較大，還需要通過臨床試驗探索安全的鎮痛劑量。平原地區應用氫嗎啡酮的劑量可達到0.25 mg/kg［11］，而高原地區人群的用藥相關研究較少。甘南藏族自治州人民醫院的臨床經驗發現高原地區婦科患者術后靜脈鎮痛泵無法耐受0.25 mg/kg的劑量，達到該劑量會增加患者惡心嘔吐、呼吸抑制的風險，提示高原地區患者的氫嗎啡酮用量值得進一步探討。

有研究報道右旋美托咪啶聯合氫嗎啡酮用于術后PCIA可以降低后者25%的使用劑量［12］。已有研究發現［13］，右旋美托咪啶2μg/kg聯合氫嗎啡酮0.1 mg/kg用于術后鎮痛效果較好，但該研究僅與右旋美托咪啶2μg/kg+嗎啡0.5 mg/kg進行了對照，并沒有對氫嗎啡酮的其他劑量進行對比。本研究應用右旋美托咪啶聯合舒芬太尼作為對照，研究右旋美托咪啶聯合不同劑量氫嗎啡酮用于PCIA的效果和不良反應，結果顯示，氫嗎啡酮0.05 mg/kg和氫嗎啡酮0.1 mg/kg對高原地區婦科開腹手術后靜息痛和運動痛的鎮痛效果均較好，而氫嗎啡酮0.03 mg/kg的鎮痛效果不佳。氫嗎啡酮0.05和0.1 mg/kg組自控鎮痛次數無明顯差異，而氫嗎啡酮0.03 mg/kg組自控鎮痛次數明顯多于其他組，而且只有該組需要補充鎮痛治療，說明氫嗎啡酮0.03 mg/kg的鎮痛效果不好。本研究顯示除氫嗎啡酮0.1 mg/kg組，其他各組嘔吐發生率均較低。各組患者均未出現呼吸抑制、皮膚瘙癢及排尿困難等不良反應，表明聯合右旋美托咪啶后，在達到有效鎮痛的同時，可明顯減少阿片類藥物造成的不良反應，這與文獻報道相一致［12］。本研究提示高原地區婦科開腹術后應用右旋美托咪啶聯合氫嗎啡酮靜脈鎮痛的有效安全劑量較平原地區人群低，分析其原因可能與高原人群長期處于低氧環境，對靜脈麻醉藥的敏感性增高，而且藥物在體內代謝延遲導致耐受性較低有關［14］。

綜上所述，右旋美托咪啶聯合氫嗎啡酮在高原地區婦科開腹手術后鎮痛效果較好，推薦PCIA方案為右旋美托咪啶2μg/kg+氫嗎啡酮0.05 mg/kg。該方案可以有效緩解高原地區婦科患者開腹手術后的疼痛，且能減少阿片類藥物的不良反應。目前右旋美托咪啶聯合氫嗎啡酮用于術后PCIA的研究較少，尚無確切的推薦用藥劑量，高原地區人群的用藥方案也缺乏臨床研究和經驗。本研究將為優化高原地區患者術后多模式鎮痛方案提供借鑒。