彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術在骨盆或股骨腫瘤手術中的應用效果

鄧繼財 周瑞仁 唐小曼 盧昭燚 李 潔

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院1 麻醉科，2 超聲科，南寧市 530000，電子郵箱:247545782@qq.com)

骨盆腫瘤約占全身原發(fā)骨腫瘤的4%，其解剖位置較深，臨床確診時往往腫瘤體積已較大，且解剖復雜、血運豐富，靠近神經(jīng)及血管，這給臨床治療帶來極大風險[1]。骨巨細胞瘤是一種以局部侵襲骨質、具有溶骨活性的良性腫瘤，具有潛在的惡性傾向，好發(fā)于四肢長骨的干骺端。對于骨盆腫瘤及股骨巨細胞瘤，手術中止血一直是外科醫(yī)生面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。研究表明，骨盆和股骨復雜腫瘤的手術治療出血迅猛，平均出血量在4 000 mL以上，甚至可達到10 000 mL[2-3]。如何有效地止血,對手術的成功率及患者的預后的影響較大。本研究回顧性分析我院15例骨盆腫瘤及股骨巨細胞瘤患者的臨床資料，探討彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術在骨盆腫瘤及股骨巨細胞瘤手術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2018年12月南寧市第一人民醫(yī)院收治的15例骨盆或股骨腫瘤患者的臨床資料，其中男性8例、女性7例，年齡37.0(28.5)歲；骨盆腫瘤10例，股骨巨細胞瘤5例。術前所有患者均行雙下肢動靜脈、髂動脈、腹主動脈下段及腎動脈彩色多普勒超聲檢查，測量髂動脈及腹主動脈的內(nèi)徑，觀察是否存在嚴重動脈粥樣硬化、斑塊和血栓形成、腎血管畸形及腎動脈位置等異常情況。納入標準：術前經(jīng)CT或MR檢查，診斷為骨盆或股骨腫瘤，腫瘤直徑>5 cm；CT或超聲檢查腹主動脈、髂動脈等無粥樣硬化及斑塊、血栓形成；患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：術前合并嚴重心肺腎并發(fā)癥和合并癥；腹主動脈、髂動脈等有較大粥樣斑塊形成；凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉及手術方式：11例患者采用全身麻醉，4例患者采用椎管內(nèi)麻醉。麻醉誘導后所有患者均行橈動脈穿刺置管，進行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及動脈血氣檢測，并行右頸內(nèi)靜脈穿刺，放置三腔中心靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓，以備術中使用血管活性藥物及快速輸血輸液。骨盆腫瘤的患者行腫瘤切除和/或鋼板重建術，股骨巨細胞瘤患者行瘤段切除人工假體置換術。

1.2.2 球囊導管的放置：麻醉誘導完成后行雙側足背動脈穿刺置管，監(jiān)測足背動脈壓。根據(jù)腫瘤情況及血管的超聲檢查結果選擇優(yōu)勢側股動脈(股骨巨細胞瘤患者選擇健側股動脈)進行穿刺，以股動脈搏動最清晰點為穿刺進針點，于腹股溝區(qū)行常規(guī)消毒鋪巾。使用肝素鹽水(25 U/mL)沖洗球囊導管、擴張器及導引導絲(深圳市肇源醫(yī)療器械有限公司)，檢查導管完整性及球囊擴張性、密閉性，排空球囊內(nèi)氣體，在彩色多普勒超聲引導下采用Seldinger法行股動脈穿刺，置入導引導絲，退穿刺針，使用擴張器破皮，退出擴張器，沿著導引導絲置入球囊導管，長度為(X-5)cm(X為穿刺點至肚臍的距離)。

1.2.3 確定球囊位置:通過監(jiān)護儀監(jiān)測雙側足背動脈有創(chuàng)血壓，密切觀察足背動脈波形的情況下通過球囊連接管注入適量肝素鹽水，可觀察到同側足背動脈搏動波形消失，對側足背動脈搏動波形無變化，表明球囊位于同側髂總動脈；抽出肝素鹽水，將球囊導管向頭側置入約2cm，再次通過球囊連接管注入適量肝素鹽水，若觀察到同側足背動脈搏動波形消失，對側足背動脈搏動波形無變化，則重復上述操作，直至對側足背動脈搏動波形消失，此時球囊位于雙側髂總動脈分叉上方、腹主動脈下部，記錄雙側足背動脈搏動波形消失時的肝素鹽水量，超聲確定球囊位置后，抽出球囊內(nèi)肝素鹽水，妥善固定導管。

1.2.4 術中監(jiān)測及管理:術中持續(xù)監(jiān)測橈動脈及下肢動脈血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、體溫、尿量及腦電雙頻指數(shù)。手術醫(yī)生根據(jù)腫瘤情況選擇合適路徑，分離切除腫瘤前進行暫時性阻斷腹主動脈血流，可觀察到雙側足背動脈搏動消失。在阻斷腹主動脈前后通過主管注入少量肝素鹽水，防止下肢血管血栓形成。每次阻斷時間不超過90 min，若再次阻斷需間隔10 min。開放腹主動脈時，先通過球囊連接管緩慢抽出球囊內(nèi)一半肝素鹽水，5 min后抽出剩余球囊內(nèi)鹽水。

1.2.5 術后管理及隨訪:術畢拔除球囊導管，使用彈力繃帶壓迫穿刺點8 h，下肢制動24 h。術畢隨訪患者下肢活動、皮溫、足背動脈搏動情況，必要時進行下肢血管超聲檢查。

1.3 觀察指標 (1)記錄患者的手術時間、球囊阻斷時間、術中出血量(術中出血量=血液吸引瓶的血量+濕紗布巾數(shù)量×30-沖水量)、術中液體量、術中尿量、血制品輸注情況等；(2)記錄患者腹主動脈球囊開放前、開放后5 min、開放后10 min的心率、平均動脈壓變化情況；(3)記錄患者術前、腹主動脈球囊開放后1 h、術后24 h的動脈血pH值及乳酸(pH值正常范圍7.35～7.45，乳酸正常范圍0.5～1.7 mmol/L)；(4)記錄患者術前、術后24 h的腎功能指標，包括血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,ECCR)(尿素氮正常范圍1.8～7.8 mmol/L，血肌酐正常范圍50～130 μmol/L，ECCR正常范圍≥75 mL/min)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，偏態(tài)分布的計量資料采用M(Q)表示；組內(nèi)比較采用重復測量方差分析，組間比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

15例患者均順利完成彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術，并完整切除腫瘤；總手術時間為210.0(91.5)min，其中1例患者阻斷3次、5例患者阻斷2次、 9例患者僅阻斷1次，球囊阻斷時間為69.0(39.5)min；術中出血量為800.0(1 650.0)mL；12例患者術中接受輸血治療，輸入紅細胞2.0(6.0)U，血漿400.0(600.0)mL，2例失血較多患者輸注冷沉淀各10單位；患者術中輸注膠體2 000.0(625.0)mL，晶體1 950.0(1 000.0)mL，尿量800.0(850.0)mL。術后72 h內(nèi)患者均未出現(xiàn)穿刺點局部血腫、下肢血栓、動脈損傷、腎功能衰竭等情況。患者在腹主動脈球囊開放前、開放后5 min、開放后10 min的平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而心率在腹主動脈球囊開放后5 min較開放前上升(P<0.05)，但開放10 min后心率與開放前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；患者在術前、腹主動脈球囊開放后1 h 、術后24 h的動脈血pH值比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而腹主動脈球囊開放后1 h 、術后24 h的動脈血乳酸菌高于術前(均P<0.05)；患者在術前及術后24 h的血尿素氮、肌酐、ECCR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1～3。

表1 15例患者腹主動脈球囊開放前后心率、平均動脈壓的變化(x±s)

表2 15例患者術前、腹主動脈球囊開放后1h和術后24h血氣指標的變化(x±s)

表3 15例患者手術前后腎功能指標的變化(x±s)

3 討 論

骨盆主要由松質骨構成，盆壁附著較多肌肉、血管，該部位發(fā)生惡性腫瘤時，腫瘤浸潤周圍組織并引起廣泛粘連，導致手術過程中容易出現(xiàn)廣泛的、難以控制的出血，并沿腹膜外疏松結締組織間隙蔓延、滲透。而股骨巨細胞瘤患者因無法使用止血帶，也給術中止血帶來了極大的困難。有效地控制術中出血，不僅可以為手術醫(yī)生提供良好的術野，而且可以避免失血性休克及凝血功能障礙的發(fā)生，與手術的成功率和患者的預后有著密切的關系。李鼎鋒等[4]在行骶骨及骨盆腫瘤切除之前，先于腹中線左側分離暴露腹主動脈，采用收縮阻斷帶及彈性橡皮管加壓阻斷腹主動脈；韋紹仁等[5]在原發(fā)性骶骨腫瘤切除術中則通過結扎髂內(nèi)動脈的方法進行止血。這兩種方法均可以減少術中出血量，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率及手術死亡，但存在手術創(chuàng)面大、總手術時間長的缺點。有學者提出骶骨腫瘤術前應用吸收性明膠海綿栓塞髂內(nèi)動脈或腫瘤供血動脈，從而減少術中失血[6]，而陳文福等[7]則認為此方法對體積較大的腫瘤效果不明顯，因為骶骨腫瘤多為多源性供血，不易監(jiān)測24 h后的血管再通情況。陳一平等[8]采用靶血管介入栓塞結合腹主動脈球囊阻斷技術預防骨盆腫瘤切除術中的出血，發(fā)現(xiàn)這一方法可減少術中出血量，縮短手術時間，不足之處是增加了術者和患者的射線輻射量，同時術前靶血管栓塞也可能會引起栓塞后綜合征、誤栓等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，腹主動脈球囊阻斷術因其創(chuàng)傷小、定位準確、阻斷效果好等優(yōu)點，被應用于骨盆及股骨腫瘤手術中，但通常需要在介入室C臂X線輔助下完成，在轉運過程中存在風險[9]。

有研究表明，在超聲引導下行股動脈穿刺置管術，可明顯提高穿刺成功率、縮短操作時間，并且無須切開皮膚及血管，這減少了血管損傷及穿刺部位局部血腫形成等情況的發(fā)生[10-11]。在術前使用彩色多普勒超聲檢查雙下肢動靜脈、髂動脈、腹主動脈下段，排除腎動脈位置過低的患者，可避免球囊擴張堵塞腎動脈開口、血栓斑塊脫落等情況。相對于介入栓塞手術，彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術無須接受射線輻射；術中通過觀察足背動脈搏動波形和持續(xù)監(jiān)測患者的尿量，可判斷腹主動脈腔內(nèi)球囊阻斷的效果，以及腎動脈的血流情況。研究表明，與傳統(tǒng)開放手術相比，采用腹主動脈球囊阻斷術可提高腫瘤的完整切除率，縮短手術時間，減少手術出血等[12]。本研究中，15例患者均順利完成彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術，并完整切除腫瘤，手術時間為210.0(91.5)min，球囊阻斷總時長為69.0(39.5)min；術中出血量為800.0(1 650.0)mL，表明該術式的手術時間短且出血量少。在本研究中，患者在開放腹主動脈5 min后的心率較開放前上升，而開放10 min后逐漸穩(wěn)定，考慮與有效循環(huán)血量減少有關。本研究采用分階段緩慢抽出球囊內(nèi)肝素鹽水，并在開放前予以適當膠體擴容，使得在恢復腹主動脈血流的過程中患者的循環(huán)情況更平穩(wěn)。目前大部分學者主張腹主動脈單次阻斷時間在1 h以內(nèi)[13-14]，也有學者報告腹主動脈單次最長阻斷時間可達100 min[10]，本研究中腹主動脈單次阻斷時間最長為89 min，術后隨訪未見遠端肢體發(fā)生缺血性損傷的病例。本研究結果顯示，患者開放腹主動脈1 h后的血乳酸水平較術前上升，考慮與腹主動脈阻斷后患者下肢末梢循環(huán)受阻，組織低灌注有關，而在術后24 h患者的血乳酸水平雖然仍高于術前，但已恢復至正常范圍。本研究中，患者腹主動脈球囊開放后1 h、術后24 h的動脈血pH值與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且在正常范圍，表明乳酸升高并未對患者機體的酸堿平衡造成影響。同時，患者手術前及手術后24 h的腎功能指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明通過觀察雙側足背有創(chuàng)動脈波形以及在超聲的輔助下能準確定位球囊的位置，并未影響腎臟灌注及腎功能。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲引導下低位腹主動脈球囊阻斷術治療骨盆腫瘤及股骨巨細胞瘤，可減少術中出血量，縮短手術時間，對患者循環(huán)系統(tǒng)及腎功能影響較小，是一種安全、有效的治療方法。