基于Kano模型的海口市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構老年人服務需求層次分析▲

符小玲 林白浪 鄭啟德 付 斌

(海南省海口市人民醫(yī)院急診科，海口市 570208，電子郵箱：hndqwz123@163.com)

老齡化己成為全球人口發(fā)展面臨的突出問題，自我國于1999年步入老齡化社會后，老年人口呈現(xiàn)快速化、高齡化、空巢化等特點，老齡人口數量迅猛增加，給正在發(fā)展轉型的中國養(yǎng)老工作帶來沉重負擔，且形勢嚴峻而復雜，給傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式帶來巨大挑戰(zhàn)[1]。我國于2013年正式提出探索醫(yī)療與養(yǎng)老融合發(fā)展模式，但目前我國醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展仍然處于初級階段，發(fā)展過程中還存在諸多問題亟待解決[2]。我國還未出臺統(tǒng)一標準的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務項目內容，目前我國醫(yī)養(yǎng)結合服務研究主要集中在服務發(fā)展路徑、服務模式評價、滿意度等方面[3]，對于老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務的研究大多停留在普適性的需求調查及主觀意愿調查，現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結合服務是否能夠滿足老年人的醫(yī)養(yǎng)需求還未得到證實。由于對醫(yī)養(yǎng)結合服務內涵和服務范疇的認知不足、理解不一，加之經濟、文化、地域等不同，導致老年人的養(yǎng)老服務需求差異較大[4]，降低了該類研究結果對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務內容規(guī)劃實施的指導價值。因此，本研究基于Kano模型，調查和評估海口市老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務現(xiàn)狀及需求層次，旨在為確定適宜海口市開展的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務內容，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合服務提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法，于2019年6～9月抽取在海口市城區(qū)10家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構入住的456例老年人進行調研。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)在醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構居住時間>1個月;(3)有自主回答能力且對本研究知情同意者。排除標準：(1)調查過程中不配合者或中途退出者；(2)因突發(fā)嚴重生理、心理疾病無法完成調查者。本研究通過海口市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理審查委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 理論框架

1.2.1.1 魅力質量理論及Kano模型：Kano模型旨在分析服務要素的滿足與服務對象滿意度之間的非線性關系，并將需求劃分為5類要素，包括必備要素(M)、一元要素(O)、魅力要素(A)、無關要素(I)、逆向要素(R)[5]。其中，必備要素(M)屬于最基本的需求層次，在需求滿足中應該首先得到保證，被認為是服務對象“理所應當”的需求要素，必備要素(M)的提供不會提高滿意度，但無法提供時會造成滿意度下降；一元要素(O)屬于服務對象所期望和明確表達的需求，一元要素(O)的提供會提升滿意度，反之則滿意度會下降；魅力要素(A)屬于服務對象未意識到的、超出預期的要素，也是最具有吸引力的需求要素，魅力要素(A)的提供會使?jié)M意度提升，但無法滿足時不會導致滿意度下降；無關要素(I)屬于無關緊要的需求要素，無論滿足與否都不會造成服務對象滿意度的變化；逆向要素(R)屬于能夠造成服務對象反感的要素，逆向要素(R)的提供會導致滿意度下降。Kano模型設置特定的正向和反向問題，并提供5個備選答案，實現(xiàn)對服務質量屬性的劃分[6]，如表1所示。根據需求層次分類評估表(見表2)獲得每個服務對象對每項服務所做的類別判斷，對每項服務在不同質量屬性類別的分布進行頻率統(tǒng)計，并以出現(xiàn)頻率最高的屬性作為該服務的Kano屬性。

表1 Kano問卷正反向問題舉例

表2 Kano模型需求層次分析評估表

1.2.1.2 分析指標 為了更加直接地體現(xiàn)與衡量同一層次內各要素對滿意度影響的差別，Berger等[7]于1994年，在Kano基礎理論上提出改善質量的指標，即顧客滿意系數，包含滿意度系數(satisfaction index,SI)和不滿意度系數(dissatisfaction index,DSI)。具體公式為：

SI用于衡量特定需求的滿足對滿意度提升的影響程度，體現(xiàn)了顧客對某項服務的“期待性”，分值通常在0～1之間，分值越接近1，表示對滿意度的提升作用越大，分值越接近0，表示對滿意度影響越小，甚至無任何影響。DSI指特定需求無法滿足時對滿意度下降的影響程度，體現(xiàn)了顧客對某項服務的“依賴性”，分值通常在-1～0之間，分值越接近-1，表示此需求要素的缺失所導致滿意度下降的狀況越嚴重，反之則表明所導致滿意度下降的程度越小[8-10]。通過比較SI和DSI絕對值大小，可以對各需求要素的優(yōu)先滿足順序做出判斷。當|SI|>|DSI|時，表明需求要素的提供對滿意度提升的作用大于對滿意度下降的作用，可以通過優(yōu)先提供|SI|更大的服務來吸引顧客、提高競爭力；當|DSI|>|SI|時，表明需求要素的提供對滿意度的下降影響更大，應該首先保證|DSI|更大的需求，這類需求要素是最基本和最關鍵的[11]。此外，由于必備要素(M)、一元要素(O)和魅力要素(A)能夠反映老年人對不同服務的需求程度(即M>O>A>I)，因此可以通過對各層次進行賦值(M=5，O=3，A=1，I=0)并計算出相應的整體均值來比較各項服務需求的重要度系數。因此，本研究采用Kano模型分析老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求層次，從提高老年人對醫(yī)養(yǎng)結合服務的滿意度及認同感出發(fā)，甄別各項服務的“提供(或缺失)”與老年人滿意度“提升(或下降)”之間的關系；測算各項服務的ID、SI和 DSI，探討服務需求滿足的優(yōu)先排序，并根據SI與DSI絕對值的分布，繪制分布系數折線圖。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般資料調查表：采用自行設計的一般資料調查表收集醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構老年人的人口社會學資料及健康相關狀況。內容包括：年齡、性別、子女數、文化程度、婚姻狀態(tài)、退休前職業(yè)、每月收入、每月養(yǎng)老費用支出、慢性病患病情況。

1.2.2.2 老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求調查表：在充分參考相關權威文獻[12-15]及衛(wèi)生政策[16]的基礎上自行設計。內容包括生活照料、醫(yī)療護理、健康管理、心理慰藉、設施安全5個維度，共49個條目，并根據Kano模型的問題設置要求，對49個條目分別設置正向與反向問題，并提供5個備選答案。正式調查前隨機選取海口市1家醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構內50名老年人進行預調查，經檢驗,該問卷Cronbach α系數為0.882，內容效度為0.897，問卷的信度和效度較好。

1.2.3 調查方法：問卷采用研究者詢問、老年人自我報告、研究者代填的方式進行調查。調查前按照知情同意的原則，征求調查對象的同意并簽署知情同意書。采用經統(tǒng)一培訓合格的調查員進行一對一問卷調查。調查前由調查人員采用統(tǒng)一指導語向調查對象介紹問卷調查的目的、意義及填寫方式后，發(fā)放問卷。問卷當場發(fā)放，當場收回，并嚴格檢查有無漏填及確保調查問卷信息的真實性與可靠性。本研究共發(fā)放問卷500份，剔除錯填、漏填等無效問卷44份后，回收有效問卷456份，有效回收率為91.2%。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用(x±s)表示，不服從正態(tài)分布的計量資料則采用中位數(M)和上下四分位數(P25，P75)表示，計數資料以頻數(n)和百分比(%)表示。

2 結 果

2.1 研究對象的一般情況 456例老年人中，男性183例(40.1%)，女性273例(59.9%)；年齡62～97(82.43±6.26)歲；有配偶110人(24.1%)，無配偶346人(75.9%)；子女數以≥3個為主(242例，占53.1%)；退休前職業(yè)以專職人員(包括專業(yè)技術人員/醫(yī)護人員/教師/行政工作者)為主(215例，占47.1%)；文化程度以初中為主(113例，占24.8%)；月收入以每月2 000～4 000元為主(204例，占44.7%)；養(yǎng)老費用以每月2 000～4 000元為主(298例，占65.4%)；慢性病患病3(2，4)種；入住公辦養(yǎng)老機構141例(30.9%)，民辦養(yǎng)老機構315例(69.1%)。

2.2 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求分析

2.2.1 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求Kano屬性的劃分：49項醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務項目共劃分出3項魅力要素(A)、17項一元要素(O)、18項必備要素(M)、11項無關要素(I)。其中，魅力要素(A)包括醫(yī)療護理2項，心理慰藉1項；一元要素(O)包括生活照料2項，醫(yī)療護理1項，健康管理9項，心理慰藉5項；必備要素(M)包括生活照料7項，醫(yī)療護理4項，心理慰藉1項，設施安全6項；無關要素(I)包括生活照料7項，健康管理1項，心理慰藉3項。見表3。

表3 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求Kano屬性的劃分

醫(yī)療護理名稱MOAIKano屬性名稱MOAIKano屬性N17 生命體征監(jiān)測2511461940MN21 緊急救助291142185MN18 營養(yǎng)監(jiān)測11313011994ON22 遠程醫(yī)療314245194AN19 專業(yè)護理1521399471MN23 安寧療護5314915698AN20 一般疾病診療2781234510M

健康管理名稱MOAIKano屬性名稱MOAIKano屬性N24 定期體檢13516211148ON29 健康咨詢講座3619495131ON25 慢病管理14016110451ON30 睡眠指導8518841142ON26 健康檔案13517711925ON31 病后康復指導1102135380ON27 用藥指導1322006559ON32 疾病預防指導12818112423ON28 養(yǎng)生知識宣傳4823466108ON33 輔具使用指導13311027186I

心理慰藉名稱MOAIKano屬性名稱MOAIKano屬性N34 入院情緒撫慰11514562134ON39 老年培訓班254195205IN35 心理咨詢1481428284MN40 健身鍛煉室3199131195IN36 專人陪伴11815737144ON41 老年圖書室7716773139ON37 互助互學2244196194AN42 娛樂活動1501664496ON38 老年參與438147267IN43 糾紛調節(jié)952293795O

設施安全名稱MOAIKano屬性名稱MOAIKano屬性N44 室內安靜寬敞2761452114MN47 安全扶手316963311MN45 防滑設施2471594010MN48 安全警示標志2131004499MN46 無障礙設施2301384741MN49 緊急呼救設備2651393814M

2.2.2 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求排序：依據重要度系數排序的49項需求中，位于前3位的服務分別為供餐食堂(N1)、安全扶手(N47)、緊急救助(N21)；SI范圍為0.057～0.669，其中有21項超過0.5；疾病預防指導(N32)和安寧療護(N23)的SI最高，出行陪護(N8)、代購物品(N16)、健康檔案(N26)、養(yǎng)生知識宣傳(N28)、健康咨詢講座(N29)的SI均超過0.6。DSI的范圍為-0.950～-0.037，|DSI|超過0.5的有37項，最高為緊急救助(N21)，安全扶手(N47)、室內安靜寬敞(N44)均超過0.9。見表4。對|SI|和|DSI|最高的三項服務進行調查發(fā)現(xiàn)，在服務提供率方面，疾病預防指導僅為19.5%，安寧療護為56.1%，緊急救助為70.2%，見表5。

表4 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合服務需求排序

表5 疾病預防指導、安寧療護和緊急救助服務的提供情況[n=456，n(%)]

2.2.3 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務顧客SI分布：以老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務SI和DSI的絕對值繪制分布折線圖，并比較|SI|和|DSI|分布，結果顯示，有37項服務的|DSI|>|SI|，其中，供餐食堂(N1)、安全扶手(N47)、緊急救助(N21)、室內安靜寬敞(N44)、送餐(N2)、打掃衛(wèi)生(N14)、洗澡(N10)、一般疾病診療(N20)、生命體征監(jiān)測(N17)共9項服務的|DSI|和|SI|差值均超過0.5。然而，共有12項服務呈現(xiàn)|SI|>|DSI|，包括生活照料服務中的出行陪護(N8)、代辦代繳(N15)、代購物品(N16)，醫(yī)療護理服務中營養(yǎng)監(jiān)測(N18)、遠程醫(yī)療(N22)、安寧療護(N23)項，健康管理中的養(yǎng)生知識(N28)、健康咨詢指導(N29)、心理慰藉服務中的互助互學(N37)、老年參與(N38)、老年培訓班(N39)、健身鍛煉室(N40)。見圖1。

圖1 各項服務的|SI|和|DSI|分布折線圖

2.2.4 不同類別服務的SI的比較：對各類服務的|SI|和|DSI|進行整體對比，結果顯示各類服務的SI整體呈現(xiàn)“健康管理>心理慰藉>醫(yī)療護理>設施安全>生活照料”的傾向，DSI整體呈現(xiàn)“設施安全>健康管理>醫(yī)療護理>生活照料>心理慰藉”的傾向。見表6。

表6 不同類別服務的SI與DSI

3 討 論

3.1 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求 本研究結果顯示，機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求屬性大部分為必備要素(M)和一元要素(O)，魅力要素(A)僅有3項，這反映出養(yǎng)老服務中多數服務仍然屬于老年人的低層次需求，根據馬斯洛需要層次理論[17]，此類服務需求應該得到有力的保障；其次，高層次養(yǎng)老服務需求較少，能夠給予老年人“驚喜”的魅力型服務，如安寧療護、互聯(lián)網+養(yǎng)老智能服務較為缺乏，養(yǎng)老機構也應著力改善，不斷提高老年人的服務滿意度。同時，供餐食堂、安全扶手、緊急救助這3項服務的重要度系數處于前3位，同時也屬于必備要素，處于不可忽視的重要地位，應該得到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的優(yōu)先保證。此外，疾病預防指導和安寧療護的SI最高，為0.669，說明提供此類服務可以最大限度地提高老年人的服務滿意度；緊急救助服務的DSI絕對值最高，為0.950，說明提供此類服務可以最大程度降低老年人的服務不滿意度。但通過調查發(fā)現(xiàn)，疾病預防指導服務的提供率僅為19.5%，大多數老年人的服務需求還未得到滿足，對于安寧療護，僅有56.1%的老年人所在機構提供了此項服務，說明醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構對老年人越來越多的臨終關懷需求還未充分認識，而與老年人生命相關的緊急救助服務的提供率也僅為70.2%，說明還有相當一部分老年人的緊急安全得不到有效的保障。

3.2 機構老年人醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求整體呈現(xiàn)依賴性大于期待性 本研究結果顯示：(1)機構老年人絕大多數醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求的SI呈現(xiàn)|DSI|>|SI|，整體呈現(xiàn)出老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求的依賴性大于期待性。其中，有37項醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務呈現(xiàn)|DSI|>|SI|，二者差值超過0.5的服務有9項，均為老年人最基本的養(yǎng)老需求，體現(xiàn)了老年人對于養(yǎng)老服務需求的依賴性，同時這也是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構降低老年人不滿意度的重點，因此，提供、改善此類服務或為維持老年人生命質量的基礎。(2)有12項服務呈現(xiàn)|SI|>|DSI|，均為老年人的更高層次的需求，體現(xiàn)了老年人對養(yǎng)老服務需求的期待性，同時這也是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構提升老年人滿意度的關鍵，因此提供、改善此類服務可以獲得事半功倍的效果，是提高老年人生命質量的保證。此外，安寧療護、健康檔案、養(yǎng)生知識宣傳服務的|SI|和|DSI|均處于較高水平，對服務滿意度的影響較大，應該特別注意。

3.3 機構老年人不同類別醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老服務需求各異 本研究結果顯示，老年人對不同類別服務的需求傾向各異，其中生活照料、醫(yī)療護理和設施安全服務整體呈現(xiàn)“高依賴、低期待”的傾向，健康管理服務呈現(xiàn)“高依賴、高期待”的傾向，心理慰藉服務呈現(xiàn)“低依賴、高期待”的傾向。同時，SI均值整體偏低，僅健康管理服務大于0.5；DSI均值整體較高，除心理慰藉服務外，其余服務均大于0.5。從類別化的SI均值比較中同樣也可以看出，機構老年人的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求整體呈現(xiàn)出依賴性大于期待性的特點。

4 對策建議

4.1 根據機構老年人服務需求完善醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務內容 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構應該制訂完善的養(yǎng)老服務策略。首先，從老年人服務需求屬性出發(fā)，遵循必備要素>一元要素>魅力要素>無關要素的原則，提供與優(yōu)化養(yǎng)老服務。其次，老年人針對不同的服務內容，有著不同的需求屬性，需要保證必備要素和一元要素的提供和改善，以滿足老年人的基本需求，降低其不滿意度；注重魅力要素的提供和改善，以滿足老年人的高層次需求，提升老年人的滿意度。此外，由于老年人的生理、心理、經濟、文化、社會支持等狀況各異，對于同一項服務，也有著不同的需求屬性，因此，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構應該對不同老年人，針對性地分析其每項服務的需求屬性，確定個體化的需求優(yōu)先滿足策略，滿足不同老年人的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務需求。其次，從老年人服務需求變化規(guī)律出發(fā)，持續(xù)調整醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務內容。隨著時間的推移，老年人的服務需求并不是一成不變的，呈現(xiàn)出無關要素→魅力要素→一元要素→必備要素的變化過程。老年人隨著年齡、自理能力等健康相關情況的變化，對于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求也呈現(xiàn)動態(tài)變化。因此，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構要堅持進行老年綜合評估[18]，根據老年人身心變化的特點，分析老年人在不同時期的服務需求及其變化規(guī)律，在此基礎上持續(xù)、科學、合理地完善服務類型，調整服務優(yōu)先滿足策略，以保證為每一位老年人提供滿意的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務。

4.2 根據SI確定服務改善的關鍵因素 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構應該根據SI的分布情況，從服務需求的依賴性和期望性傾向著眼，分析機構整體服務需求呈現(xiàn)的依賴性和期待性差異。依賴性需求作為老年人生存的基本需求應該得到優(yōu)質滿足，因此對于本研究中海口市老年人呈現(xiàn)生活照料、醫(yī)療護理及設施安全服務的高依賴傾向，醫(yī)養(yǎng)結合機構應該采取措施著力保證此類服務的提供與改善。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構首先應該加強基礎設施的建設和維護，無障礙設施的改造和完善，把老年人的居住安全放在首要位置；其次，提高生活照料質量的關鍵在于提高養(yǎng)老護理員的職業(yè)素養(yǎng)，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構應該提高養(yǎng)老護理員的準入門檻，進行集中化培訓，并實行持證上崗的政策，避免出現(xiàn)養(yǎng)老護理員低文化、低素質、低技能等現(xiàn)象[19]；最后，醫(yī)療護理服務作為醫(yī)養(yǎng)結合的重中之重，是老年人生命健康的根本保障，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構務必要保證基礎性醫(yī)療護理服務的全覆蓋，不斷提高專業(yè)性醫(yī)療護理水平，加強與其他醫(yī)院的轉診對接工作，逐步將大數據、人工智能等服務與醫(yī)護結合，構建優(yōu)質高效的醫(yī)護服務體系[20]。對于本研究中海口市老年人呈現(xiàn)出對健康管理、心理慰藉服務的高期待傾向，醫(yī)養(yǎng)結合機構應該采取措施補充和完善此類服務。針對老年人服務滿意度影響作用最大的健康管理服務，應該構建康復、藥學等專業(yè)合作團隊，為老年人提供專業(yè)化、持續(xù)化的健康促進服務。隨著年齡的增長，老年人易出現(xiàn)多種心理問題，因此，專業(yè)心理咨詢也是醫(yī)養(yǎng)結合機構不可或缺的服務。醫(yī)養(yǎng)結合機構應該不斷豐富養(yǎng)老服務內容，在滿足生理需求的基礎上，兼顧老年人的心理慰藉服務需求，著力為老年人提供更加專業(yè)化、多元化、多層次化，覆蓋老年生命健康全周期的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務。

綜上所述，海口市老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的需求整體呈現(xiàn)出“依賴性”大于“期待性”的特點。隨時間的變化，受生理、心理、社會等因素影響，老年人的服務需求還呈現(xiàn)出差異性、動態(tài)性等特征。因此，深入了解機構老年人的需求和偏好，以老年人的服務需求為出發(fā)點和導向，是完善醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的關鍵環(huán)節(jié)。此外，政府及相關部門還應該加強醫(yī)養(yǎng)結合的頂層設計，逐步將醫(yī)養(yǎng)結合服務與中醫(yī)、旅游、信息等行業(yè)相結合，形成具有區(qū)域特色的醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展方向，推動形成資源有效配置、產業(yè)優(yōu)勢突出、特色鮮明、創(chuàng)新發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結合新格局。