超早早產兒的死亡情況及其與臨床特征的關系▲

李 偉 韋秋芬 李 燕 高曉燕

(廣西壯族自治區婦幼保健院新生兒科，南寧市 530003，電子郵箱：283093056@qq.com)

近年來，我國醫療技術得到了前所未有的飛速發展，新生兒醫療中心不斷刷新可救治早產兒的最小孕周及胎齡的紀錄；與此同時，在生殖輔助技術的不斷提高、宮內干預甚至胎兒治療技術的不斷成熟、高危孕產婦持續增多等因素影響下，住院接受救治的超早早產兒人數不斷上升。隨著科技的進步，各醫學學科不斷地發展、強大，產科與兒科之間合作的加強、早產兒產前應用激素的推廣，以及早產兒出生后能快速轉運至新生兒醫療中心并接受呼吸、營養、體溫保護、抗感染等全方位的強有力的支持治療，超早早產兒、超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)的存活率得到不斷提高[1]。然而，早產兒的胎齡越小、體重越低，其各器官系統發育成熟度越低，自身生存能力亦越低下，易合并各種嚴重并發癥，其生命受到嚴重威脅[1]。相關數據顯示，早產的發生與70%的圍生期疾病相關，亦與75%的嬰幼兒死亡因素相關[2]。早產兒是圍生期死亡病例的主要組成部分[3],尤其是超早早產兒，其先天發育極其不成熟，救治難度大，在新生兒醫療中心救治過程中所需的有創治療多、住院時間長，且存活的超早早產兒的神經功能預后不良、肺發育不良、生長追趕落后等并發癥發生率均明顯高于中晚期早產兒，是兒童期中重度殘疾的高危人群。因此，建立區域性多中心的隊列研究或臨床觀察性研究，對超早早產兒、ELBWI的臨床資料進行統計，對降低新生兒死亡率、提高超早早產兒及ELBWI的總體管理水平，以及改善其生存質量，均有重大意義。本研究分析廣西9家三級醫院收治的超早早產兒的特征和近期臨床結局等，探討進一步降低超早早產兒死亡率、改善臨床預后的策略，為提高超早早產兒的總體管理水平，改善其生存質量提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2010年1月至2016年12月在廣西9家三級綜合性醫院或婦幼保健院新生兒科住院治療的所有超早早產兒為研究對象，包括廣西區婦幼保健院、玉林市婦幼保健院、河池市人民醫院、河池市第一人民醫院、廣西民族醫院、欽州市婦幼保健院、廣西醫科大學第二附屬醫院、南寧市婦幼保健院、南寧市第一人民醫院。

1.2 資料收集 采用填表的方式收集超早早產兒的相關信息，包括分娩所在的醫療機構或地點、分娩方式、出生時胎齡和出生體重、最終預后(死亡、好轉、治愈出院)等。對于死亡病例，根據所在醫院提供的相關信息，分析導致最終死亡的直接因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用R×2表線性趨勢χ2檢驗進行趨勢分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 9家醫院2010～2016年超早早產兒住院及死亡率的變化情況 住院治療的超早早產兒例數自2014年起明顯增多。2010～2016年，共有158例早產兒死亡，總死亡比例為51.3%；早產兒的存活率隨年份的變化趨勢無統計學意義(χ2=0.513，P=0.475)。見表1。

表1 9家醫院2010～2016年超早早產兒住院及死亡人數的變化情況

2.2 超早早產兒死亡原因構成比 158例死亡病例的死因包括新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)122例(77.2%)、肺出血14例(8.9%)、敗血癥 8例(5.1%)、 支氣管肺發育不良6例(3.8%)、腦出血3例(1.9%)、彌散性血管內凝血3例(1.9%)、壞死性小腸結腸炎2例(1.3%)。

2.3 超早早產兒死亡情況與出生胎齡、體重的關系 隨著出生胎齡或出生體重的增加，超早早產兒的死亡比例呈下降趨勢(χ2=18.181，P<0.001；χ2=21.997，P<0.001)。見表2、表3。

表2 不同胎齡超早早產兒的死亡情況

表3 不同出生體重超早早產兒的死亡情況

2.4 158例超早早產兒死亡病例死亡日齡構成比 大多數超早早產兒在圍生期內死亡，占74.7%(118/158)，見圖1。

圖1 158例超早早產兒死亡病例死亡日齡構成

2.5 超早早產兒死亡情況與醫院醫療條件的關系 三級婦幼保健院收治的超早早產兒共239例，三級綜合性醫院共收治69例；三級婦幼保健院收治的超早早產兒其死亡比例為50.2%(120/239)，低于三級綜合性醫院的55.1%(38/69)，但差異無統計學意義(χ2=0.507，P=0.476)。

3 討 論

由于缺乏大樣本的統計資料，ELBWI和超不成熟早產兒這些小樣本群體的臨床資料匱乏。近年來各級省市醫院的NICU相繼建立，隨著診療技術的不斷發展，救治成功的早產兒的胎齡、體重記錄不斷地被刷新，但多數情況下對于超不成熟早產兒特別是ELBWI的救治仍單純停留在“存活”的目標上，并未進一步考慮其遠期預后以及經濟、社會、倫理等問題。我國地域差異明顯，同時存在種族、社會經濟狀況、文化等特殊性，目前國內尚缺乏符合我國國情甚至符合區域性的針對該類超早早產兒的診療指南，缺乏符合國人特征的循證學依據。因此，建立我國及區域性早產兒臨床資料的數據庫和協作網絡，開展多中心流行病學研究，具有重要的科學價值和社會意義。

美國國家兒童保健和人類發育研究所開展的一項大樣本研究顯示，在美國，胎齡為28周的早產兒存活率已達到92%，胎齡為27周、26周早產兒存活率分別為88%、84%，胎齡小于26周的早產兒存活率也日益增高[4]。我國一項針對城市早產兒流行病學調查顯示，2002～2003 年<28周超未成熟兒治愈、好轉率達50%[5]。目前發達國家ELBWI存活率已達85%[6]，而我國不同區域的相關研究報告的 ELBWI存活率僅為30%～60%[7]。在美、日、歐等發達國家，極早早產兒不僅存活率已達到極高水平，遠期生存質量也得到明顯改善[8]。由此可見，發達國家與欠發達國家之間早產兒的存活率及生存質量存在較大的差異。本研究所統計的9家新生兒中心在我區具有一定代表性，2010～2016年其超早早產兒死亡率高達51.3%，遠高于發達國家水平；此外，本研究統計的病例均為住院救治的超早早產兒，尚未包括分娩后直接放棄未救治的部分早產兒，故實際差距更為明顯。如何降低新生兒死亡率、提高超早早產兒及ELBWI的總體管理水平，改善其生存質量，對我區新生兒學科的發展有重大意義。

診療水平的不斷提高、診療流程的優化，有助于提高早產兒的救治成功率。本研究結果顯示，受二胎全面開放的影響，2014年及2015年醫院收治早產兒人數呈上升趨勢，而救治成功率未能逐年提高，考慮與二胎開放后高齡妊娠和高危妊娠數量、人工輔助生殖技術應用增多等有關，158例死亡的超早早產兒的最主要死因為NRDS，占77.2%，考慮與此類超早早產兒肺發育極不成熟有關。如何更好地進行呼吸支持，盡量減少該因素導致的救治失敗，無疑是目前新生兒科、產科、家屬等的共同責任。產前激素及時有效的應用、產前有效的溝通與準備、有效的產后復蘇產后及時的呼吸支持及適時的肺表面活性物質的使用，均能有效減少NRDS這一并發癥的發生，從而提高救治成功率。

本研究結果還顯示，隨著出生胎齡減小或出生體重的降低，超早早產兒的死亡比例呈上升的趨勢(P<0.05)，其中26周及以下早產兒的死亡比例極高，超過60%，與發達國家的差距較大。而近年來需救治的此類早產兒數量呈上升趨勢，故急需不斷提高此類早產兒的診療水平，如救治條件未成熟，可盡早行宮內轉運至有條件的新生兒醫療中心。此外，超早早產兒圍生期內的死亡比例極高(74.7%)，這對新生兒科早期的早產兒管理提出了更高的要求。隨著出生體重的降低，超早早產兒的死亡比例呈下降的趨勢(P<0.05)，其中900 g以下的超早早產兒死亡比例超過2/3，而二胎開放、高危因素不斷增多，此類超低體重早產兒出生數量將呈現上升趨勢，這對新生兒科的救治水平提出更高的挑戰。我們還發現，三級婦幼保健院收治的超早早產兒多于三級綜合性醫院，可見區內目前以三級婦幼保健院為早產兒救治的主體。而我區醫療資源分布不均勻，救治水平存在一定的差異，仍需共同努力提高早產兒管理水平。

綜上所述，超早早產兒死亡比例較高，NRDS為首要死因。不斷提高診療水平、優化診療流程、多科協同合作、加強醫患溝通，將有助于提高區內超早早產兒的救治成功率。