經食道多普勒超聲指導的目標導向液體治療在老年患者胸科手術中的應用效果▲

李 玲 楊麗娜 陳 鵬 趙國娜 孫宗建 單士強

(河北省滄州市中心醫院麻醉科，滄州市 061000，電子郵箱：ll19872019@163.com)

近年來，目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)被廣泛應用于圍術期患者的液體治療，其能夠有效地預防圍術期患者液體容量不足或超負荷，從而減少手術并發癥和改善預后[1]。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是臨床上常用于指導液體治療的指標，但CVP易受多種因素影響，準確性較差，其指導效果已受到多方的質疑[2-3]。經食道多普勒超聲(transesophageal Doppler，TED)是一種非創傷性、準確、便捷的液體治療指導方式[4]，但其在老年性胸科手術中的應用效果仍缺少研究報道。本研究探討TED指導的GDFT在老年性胸科手術中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2017年10月期間在我院擇期行胸腔鏡肺段切除術的98例患者，其中男性64例、女性34例，年齡61～80(64.61±4.9)歲。納入標準：患者均符合胸部手術指征，未見其他嚴重器質性器官功能障礙，均采用氣管插管進行全身麻醉，臨床資料完整。排除標準：病態肥胖(體質指數>50 kg/m2)者；急診手術者；存在食管病變、自動植入式除顫器、心臟起搏器者；術中使用利尿劑、失血量>1.5 L者；心臟瓣膜病變者；近期有肺栓塞病史者。將患者按隨機數字表法分為觀察組48例和對照組50例，觀察組男性33例、女性15例，年齡61～80(63.55±5.40)歲，體質指數21.4～36.6(27.1±7.7)kg/m2，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ級9例、Ⅲ級38例、Ⅳ級1例，麻醉時間71.3～197.1(176.4±45.8)min，手術時間82.6～174.9(143.2±49.5)min，單肺通氣時間66.5～151.9(128.1±48.6)min，術中失血量22～274(150.4±142.2)mL；對照組男性31例、女性19例，年齡61～80(65.43±4.60)歲，體質指數20.5～35.8(26.2±5.8)kg/m2，ASA分級Ⅱ級5例、Ⅲ級41例、Ⅳ級4例，麻醉時間88.1～206.4(182.1±43.2)min，手術時間74.3～189.6(154.1±52.2)min，單肺通氣時間60.0～164.8(135.4±52.5)min，術中失血量17～262(152.7±136.1)mL。兩組患者在性別、年齡、體質指數、ASA分級、麻醉時間、手術時間、單肺通氣時間、術中失血量等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫學倫理委員會審批，并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法 進入手術室后，監測患者基本生命體征，并在局部麻醉下行椎旁神經阻滯以及橈動脈置管術，連續監測血壓，間歇性監測血氣，采用Narcotrend麻醉/腦電意識監測系統調整麻醉深度，給予面罩吸氧純氧3～6 L/min，先后靜脈注射咪達唑侖(瑞士巴塞爾豪夫邁羅氏有限公司，批號：H20040096)0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：J20110058)2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨(上海恒瑞醫藥有限公司，批號：H20060869)0.15～0.2 mg/kg進行麻醉誘導。待肌松滿意后在喉鏡下行雙腔管氣管插管，男性患者插管深度為29～31 cm，女性患者插管深度為27～30 cm，行纖維支氣管鏡確認氣管導管位置(以纖維支氣管鏡見氣管隆山脊為宜)，擺好側臥(健側)體位，再次行纖維支氣管鏡確認氣管導管位置(以纖維支氣管鏡見氣管隆山脊為宜)，立即連接麻醉機開始機械通氣。單肺通氣和雙肺通氣均采用壓力控制通氣，呼氣壓力為5 cmH2O，峰值壓力<30 cmH2O。在雙肺通氣期間吸入氧氣濃度設定為0.4，而單肺通氣期間吸氣氧分數設定為0.8，以確保氧飽和度大于90%。參數設定：吸入氧流量為1 L/min，吸呼比值為1 ∶2，雙肺潮氣量為8～10 mL/kg，雙肺通氣呼吸頻率為11～13次/min；單肺潮氣量為5～7 mL/kg，單肺通氣呼吸頻率為12～16次/min，維持呼氣末PaCO2在35～45 mmHg。采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號：H20030197)10～20 μg/(kg·h)和間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨(0.03 mg/kg)進行麻醉維持，并根據情況給予吸入1%～2%七氟烷保持一定的麻醉深度，保持Narcotrend值在37～46之間。麻醉誘導后兩組患者均在B超引導下進行頸內靜脈穿刺置管監測CVP；同時，觀察組在氣管插管后將TED探頭經口放置在食道內30～40 cm，調整探頭位置以獲得特征性的信號。

1.3 液體治療方案 在麻醉誘導前均給予兩組患者以5～7 mL/kg速度輸注乳酸鈉林格氏液，以減輕麻醉誘導期的心血管抑制反應。麻醉后采用以下方式進行輸液。(1)對照組：根據術中失液量和尿量情況進行補液，保證CVP在6～12 cmH2O之間。如果CVP<6 cmH2O，則以200 mL/15 min速度輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，批號：H20103246)以維持CVP在6～12 cmH2O之間；如果CVP>12 cmH2O，則停止補液。(2)觀察組：每15 min用TED監測校正血流時間(corrected flow time，FTc；正常值為330～360 ms)和每搏輸出量(stroke volume，SV)指導輸液，分析單位時間內通過降主動脈的血流從而得到時間-血流速度曲線，曲線下的面積即為SV，時間-血流速度波形基線的寬度可以表示SV通過胸主動脈的時間，按照心率用Bazett方程對血流時間進行校正，校正后獲得的數值為FTc。輸液目標為FTc≥350 ms且SV增加幅度較補液前水平<10%。當350 ms≤FTc<400 ms且SV增加<10%時，按5～7 mL/kg速度補充乳酸鈉林格氏液；當350 ms≤FTc<400 ms且SV增加>10%，或FTc<350 ms且SV增加<10%時，則以200 mL/10 min速度輸注乳酸鈉林格氏液；當FTc>400 ms時，則減慢輸液或暫停補液。兩組患者術中維持平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)在70～105 mmHg之間，心臟指數>2.5 L/(min·m2)，尿量>0.5 mL/(kg·h)，否則給予小劑量的去甲腎上腺素；當血紅蛋白<70 g/L時給予輸血治療。

1.4 觀察指標 (1)記錄兩組患者術中晶體輸入量、膠體輸入量(合并心血管疾病的患者血紅蛋白<100 g/L時需要輸注，無心血管疾病的患者血紅蛋白<70 g/L時需要輸注)、尿量、去甲腎上腺素使用量。(2)監測兩組患者氣管插管前10 min(T0)、擺好側臥體位時(T1)、開始單肺通氣時(T2)、結束單肺通氣時(T3)、手術結束時(T4)的心率、MAP、CVP，記錄觀察組T1～T4的FTc、心臟指數、SV和二尖瓣口E峰流速的變化情況。(3)比較兩組患者術后2 d的胸腔積液量(采用B超進行檢測)，術后3 d內的急性腎損傷、心臟并發癥(包括心衰、心律失常等)、低血壓(MAP下降≥20%超過10 min，需要血管活性藥治療)、神經系統并發癥(卒中或譫妄)的發生情況，以及術后2周內的肺部并發癥(包括肺不張、肺炎、持續性支氣管胸膜瘺、膿胸、肺栓塞和呼吸衰竭)的發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗，不符合正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗、校正卡方或Fisher確切概率法；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中晶體輸入量、膠體輸入量、尿量及去甲腎上腺素使用量的比較 觀察組患者術中晶體輸液量和去甲腎上腺素使用量均少于對照組(均P<0.05)，而兩組術中膠體輸入量和尿量差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中晶體和膠體輸入量、尿量、去甲腎上腺素使用量的比較

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學指標的比較 兩組患者的心率及MAP比較，差異均無統計學意義(F組間=28.014，P組間=0.628；F組間=46.320，P組間=3.401)，兩組的心率及MAP均無隨時間變化的趨勢(F時間=36.491，P時間=3.712；F時間=15.103，P時間=8.045)，分組與時間均無交互效應(F交互=50.503，P交互=1.004；F交互=20.905，P交互=0.742)；兩組患者的CVP比較，差異有統計學意義(F組間=9.332，P組間=0.001)，其中觀察組患者在T4時的CVP高于對照組(P<0.05)，兩組的CVP均有隨時間變化的趨勢(F時間=35.011，P時間=0.008)，分組與時間無交互效應(F交互=14.139，P交互=3.001)。觀察組患者在術中不同時間點的FTc、CI、SV和二尖瓣口E峰流速比較，差異均無統計學意義(F=92.416,P=0.981；F=14.052,P=1.285；F=49.003,P=0.501；F=30.615,P=0.877)。見表2。

表2 兩組患者術中不同時間點的血流動力學變化(x±s)

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較 兩組患者術后均存在不同程度胸腔積液，但對照組胸腔積液量多于觀察組(P<0.05)；兩組患者術后2周內最常見的肺部并發癥是肺不張，且觀察組術后肺部并發癥的總發生率低于對照組(P<0.05)；而兩組患者術后第3天急性腎損傷、心臟并發癥、低血壓和神經系統并發癥的發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況

組別n肺栓塞[n(%)]呼吸衰竭[n(%)]急性腎損傷[n(%)]心臟并發癥[n(%)]低血壓[n(%)]神經系統并發癥[n(%)]對照組502(4.0)2(4.0)2(4.0)3(6.0)39(78.0)2(4.0)觀察組48002(4.2)3(6.2)33(68.8)0 t'/χ2值——0.2200.1371.075—P值0.495*0.495*0.6390.7120.2990.495*

3 討 論

老年患者心臟儲備能力不足、心功能下降、血管彈性下降，這些因素使得老年患者對液體負荷的耐受性下降，過多的液體輸入將導致老年患者出現肺水腫、急性心功能不全或容量超負荷等并發癥，而過少的液體輸入則會導致急性腎損傷等并發癥，嚴重影響手術效果和預后[5-6]。因此，胸科手術過程中應嚴格控制補液量和速度，這對提高老年患者的治療效果及改善預后具有非常重要的意義。

GDFT是有效的液體管理方案，其通過監測患者的血流動力學指標來指導補液量，在保證血流動力學穩定的同時，使組織獲得有效的灌注，從而改善患者的預后[1，7]。目前臨床上多采用CVP來指導GDFT，但CVP是靜態性壓力監測指標，通過壓力反映心臟的前負荷水平。該指標受血管張力、機械通氣和心肌收縮力等多種因素影響，不能迅速準確判斷容量的變化，其在監測血流動力學變化中的作用越來越受到質疑[8-9]。本研究結果顯示，對照組患者術中晶體輸液量和去甲腎上腺素使用量均多于觀察組，且術后胸腔積液也多于對照組(均P<0.05)，提示CVP指導的補液方案更易發生液體超負荷，與相關研究結果[10]相似。

TED主要通過監測單位時間通過降主動脈的血流量來評估心臟排血量，從而獲得多種血流動力學參數信息，如FTc、心臟指數、SV和二尖瓣口E峰流速等，其中FTc準確性最高，能反映心臟的前負荷、后負荷和心肌收縮能力，直接反映左心室收縮能力[11]。本研究中，CVP有隨時間變化的趨勢，隨著手術的進行，兩組患者的CVP均出現低于正常范圍的情況，但T4時觀察組的CVP高于對照組(P<0.05)，其原因為單肺通氣結束后(T3)，對照組CVP顯著升高從而減慢或停止補液，而觀察組根據TED監測值仍繼續補液，手術結束后觀察組CVP值高于對照組。單肺通氣引起TED監測值與CVP呈相反的變化，可能是由于肺缺氧后引起血管收縮，使得肺血管阻力增強，使得右心前負荷增加，CVP為假性升高[12]，這進一步說明CVP受多種因素干擾，TED參數能更準確且穩定地反映機體的血流動力學情況。此外，本研究結果顯示，兩組患者的心率及MAP差異均無統計學意義，且均無時間延長而變化的趨勢(均P>0.05)，但是兩組患者在調整體位(T1)和單肺通氣時(T2)的心率和MAP均較氣管插管前10 min(T0)下降，觀察組下降幅度較對照組減小，而且觀察組患者在術中不同時間點的FTc、心臟指數、SV和PV差異均無統計學意義(均P>0.05)，說明TED指導的補液方案更能維持患者的循環穩定、組織血容量充足，對循環影響更小。而本研究中兩組心率及MAP差異無統計學意義的原因可能與樣本量較小有關。本研究結果還顯示，術后3 d，兩組患者急性腎損傷、心臟并發癥、低血壓發作和神經系統并發癥發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組肺部并發癥的發生率低于對照組(P<0.05)，說明TED指導的補液方案用于老年性胸科手術患者更為安全。

綜上所述，在老年患者胸科手術中采用TED指導的GDFT治療能避免患者液體超負荷，且較CVP更準確且穩定地反映血流動力學變化，更利于維持循環穩定，同時術后肺部并發癥少，安全性高。