尿AD7c-NTP和血漿同型半胱氨酸水平在遺忘型輕度認知損害診斷中的價值▲

徐曉婭 黃琳明 張桂琴 賴智勇 郭曉聰

(四川省自貢市第一人民醫院1 神經內科，2 檢驗科，自貢市 643000，電子郵箱：xxy110@hotmail.com)

遺忘型輕度認知損害(amnestic mild cognitive impairment，aMCI)是以記憶認知域受損為主要表現的輕度認知損害(mild cognitive impairment，MCI)，目前被認為與阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)有關[1]。因aMCI表現隱匿，缺乏特異性診斷手段，常導致早期診斷困難而延誤病情。近年來生物標志物在AD的早期診斷中具有越來越重要的價值，尤其是在癥狀輕微的MCI階段。有研究表明，AD患者腦脊液及尿液中的阿爾茨海默相關性神經絲蛋白(Alzheimer-associated neuronal thread protein，AD7c-NTP)含量增加[2]；MCI患者的尿AD7c-NTP含量明顯高于正常患者，且AD源性MCI患者尤其明顯[3]。故尿液中的AD7c-NTP或可成為早期診斷AD及aMCI的生物標志物。同時也有研究顯示，血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平增高是癡呆的獨立危險因素[4]。還有研究顯示Hcy可導致大鼠海馬神經元的凋亡，其可能與神經變性疾病的發病機制有關[5]。但目前尿AD7c -NTP和血漿Hcy聯合檢測在aMCI診斷中的價值的相關研究甚少。本研究探討尿AD7c-NTP、血漿Hcy水平及其兩者聯合檢測在aMCI診斷中的價值，為尋找可應用于aMCI診斷的生物標志物提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年3月在我院記憶門診及神經內科住院部診治的48例aMCI患者作為研究對象(觀察組)。aMCI的診斷符合美國國立老年研究院及阿爾茨海默病協會工作組制定的相關標準[6]。納入標準：(1) 患者認知減退且經知情者證實；(2)客觀檢查(神經心理測評)提示有一個或多個認知域損害；(3) 臨床癡呆評價量表得分為0.5分；(4) 日常生活能力正常，日常生活能力(activities of daily living，ADL)量表評分為20分。排除標準：(1)其他能導致認知功能進行性減退的中樞神經系統疾病；(2)已知能導致癡呆的系統性疾病，如甲狀腺功能減退、神經梅毒、HIV感染、維生素或葉酸缺乏等；(3)外源性物質(包括藥物)所致的癡呆；(4)譫妄狀態；(5)其他精神障礙，如抑郁、精神分裂癥；(6)腎功能不全者。同時選擇同期在社區及我院體檢中心體檢的48例正常人作為對照組。納入標準：(1)本人或陪護者確認無認知障礙癥狀及嚴重軀體疾病；(2)年齡≥ 60歲；(3)簡易智能狀態評定(Mini-Mental State Examination,MMSE) 量表評分為26～30分；(4)臨床癡呆評定量表評分為0分；(5)ADL 量表評分為20分。排除標準：(1)既往有可能導致認知功能下降的中樞神經系統疾病及系統性疾病者；(2)酗酒者；(3)腎功能不全者。觀察組中男性20例、女性28例，年齡52～79(70.73±6.24)歲，受教育年限0～16.0年，中位受教育年限6年；對照組中男性21例、女性27例，年齡56～79(71.00±5.48)歲，受教育年限0～16年，中位受教育年限5.5年。兩組研究對象的性別、年齡、受教育年限差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經自貢市第一人民醫院倫理委員會批準(倫理批準號：2016-倫理審查-07)，所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 尿AD7c-NTP水平的測定：各組研究對象均于清晨留取中段尿10 mL，置于2℃～8℃冰箱中保存，1周內采用酶聯免疫吸附試驗檢測尿AD7c-NTP水平，試劑盒(生產批號：20190225、20190415等)購自深圳市安群生物工程有限公司，嚴格按照說明書操作。采用ZYMB-MY-002酶標儀(購自賽默飛公司)，在450 nm 波長處測定吸光度值。

1.2.2 血漿Hcy的測定：抽取研究對象清晨空腹靜脈血5 mL，立即以3 500 r/min離心5 min，分離血漿后采用循環酶法檢測Hcy濃度。試劑盒(生產批號：201909111等)購自威尚生物技術有限公司，嚴格按照說明書操作。采用日立公司008AS全自動生化分析儀，在340 nm波長處測定的吸光度變化率。

1.2.3 認知功能評定：(1) 采用MMSE量表于治療前對所有研究對象進行評定，內容包括定向、即刻記憶、計算/注意、短時回憶、語言、執行、視空間等認知域。總分為30分，評分越高代表認知功能越好。(2)采用蒙特利爾認知評估 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) 量表(北京版)于治療前對所有研究對象進行總體認知功能的評估，內容包括視空間及執行功能、命名、注意力和計算力、語言(重復和流暢性)、抽象思維、短延遲回憶、時間及地點定向力。總分30分，評分越高代表認知功能越好。

1.3 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic 回歸方法構建尿液AD7c-NTP值聯合血漿Hcy值診斷aMCI的回歸模型；采用受試者工作特征(receiver operating charateristic，ROC)曲線分析尿AD7c-NTP水平、血漿Hcy值及兩者聯合診斷aMCI的效能，采用DeLong檢驗比較聯合模型與單一指標曲線下面積的差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組研究對象MMSE量表和MoCA量表評分的比較 觀察組的MMSE量表評分和MoCA量表評分均低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象MMSE量表及MoCA量表評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組研究對象尿AD7c-NTP和血漿Hcy水平的比較 觀察組的尿AD7c-NTP和血漿Hcy水平均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組研究對象尿AD7c-NTP和血漿Hcy水平的比較[M(P25，P75)]

2.3 尿AD7c-NTP、血漿Hcy水平及兩者聯合診斷aMCI的效能 ROC曲線分析結果顯示，尿AD7c-NTP水平及血漿Hcy水平診斷aMCI的曲線下面積分別為0.819(95%CI：0.727 ～0.905；P<0.001)、 0.784(95%CI：0.693～0.875；P<0.001)。根據最大約登指數法取最佳閾值，尿AD7c-NTP取1.52 ng/mL為最佳閾值時，診斷 aMCI的敏感度為 75.0%，特異度為 87.5%；血漿Hcy取11.40 μmol/L為最佳閾值時，診斷aMCI的敏感度為 77.1%，特異度為 69.7%。聯合血漿Hcy水平和尿AD7c-NTP水平，采用Logistic分析法構建回歸模型為：Y= 1/(1+e2.778 - 0.102 ×Hcy - 1.213 ×AD7c-NTP)，該模型診斷aMCI的曲線下面積為0.849 (95%CI：0.771～0.926，P< 0.001)，當Y>0.329時，其診斷aMCI的敏感度和特異度分別為91.7%和66.7%。血漿Hcy水平和尿AD7c-NTP水平聯合構建的模型診斷aMCI的ROC曲線下面積均高于血漿Hcy水平、尿AD7c-NTP水平(P=0.045、0.048)。見圖1。

圖1 尿AD7c-NTP水平、血漿Hcy水平及聯合模型診斷aMCI的ROC曲線

3 討 論

MCI階段患者存在輕度認知功能受損但日常生活能力正常，是癡呆防治的重要階段。其中aMCI被認為是AD的早期階段，aMCI患者發展為AD的概率是正常人的10倍[7]，故aMCI是AD防治的重要階段。目前MCI的診斷主要依靠病史及神經心理學量表，具有一定的主觀性，因此尋求客觀的生物標志物對提高MCI診斷的準確性具有重要意義。目前公認的AD生物標志物為腦脊液中的β-淀粉樣蛋白和Tau蛋白[8]，但因需要取腦脊液標本，具有創傷性，患者接受性較差，很大程度上限制了其臨床應用。

AD7c-NTP是一種相對分子量為41 000的跨膜磷蛋白，目前認為其主要在神經元中表達，且在AD患者腦內選擇性表達增高[8]。多項研究表明，AD患者腦組織、腦脊液和尿液中的AD7c-NTP水平均增加，其對AD早期診斷具有較高的敏感性和特異性[2,9]。因尿液AD7c-NTP水平的檢測為無創檢查，故成為AD潛在的理想生物標志物。也有研究表明，MCI患者尿AD7c-NTP水平明顯高于正常人，AD源性MCI患者增高更明顯，說明尿AD7c-NTP水平可作為AD源性MCI的診斷標志物[3]。Ku等[10]研究發現，aMCI患者的尿AD7c-NTP表達水平明顯高于非遺忘型MCI患者，提示尿AD7c-NTP水平或可成為鑒別aMCI和非遺忘型MCI的潛在生物標志物。但目前AD7c-NTP在AD及MCI中的具體作用機制尚不明確，有學者認為其可能參與了Tau蛋白的累積過程，進而導致神經元纖維纏結的產生，但與β-淀粉樣蛋白的沉積無關[11]。本研究結果顯示，aMCI患者的尿AD7c-NTP水平高于健康人群(P<0.05)；尿AD7c-NTP水平診斷aMCI的ROC曲線下面積為 0.819(95%CI： 0.727～0.905)，以1.52 ng/mL為最佳閾值，其診斷 aMCI的敏感度為 75.0%，特異度為87.5%。這提示尿AD7c-NTP水平或可作為生物標志物應用于aMCI的診斷中。

Hcy是一種參與體內多種能量代謝及甲基化反應的含硫氨基酸[12]。近年來有研究表明，高Hcy血癥是 AD的重要獨立危險因素之一，并且血漿 Hcy 水平與AD的嚴重程度呈正相關[13]。一項薈萃分析結果顯示，血液中的Hcy濃度越高，患AD的風險越高；血液中Hcy每增加5 μmol/L，患AD的相對風險增加15%[14]。此外，Hcy在MCI的發生中具有重要意義。Ma等[15]的研究結果顯示，老年MCI患者口服葉酸聯合維生素B12治療6個月，其認知功能明顯改善，且外周血炎性細胞因子水平降低，認為這可能與降低Hcy水平有關。近期歐洲的一項研究表明，蛋氨酸與Hcy的比值與癡呆的發生和腦結構的變化有關，蛋氨酸與Hcy比值較高可能在降低老年人的腦萎縮和癡呆風險方面起重要作用[16]。本研究結果顯示，aMCI組患者的血漿Hcy水平高于對照組(P<0.05)；血漿Hcy水平診斷aMCI的ROC曲線下面積為 0.784(95%CI： 0.693～0.875)，以血漿Hcy值11.40 μmmol/L為最佳閾值，其診斷aMCI的敏感度為77.1%，特異度為69.7%。這提示血漿Hcy水平或可作為診斷aMCI的生物標志物，其對aMCI的輔助診斷具有一定臨床價值，但特異性相對較差。

本研究結果還顯示，尿AD7c-NTP水平聯合血漿Hcy水平構建的聯合模型診斷aMCI的ROC曲線下面積為0.849 (95%CI：0.771～0.926，P<0.001)，當模型取值>0.329時，診斷aMCI的敏感度和特異度分別為91.7%和66.7%；且聯合模型診斷aMCI的ROC曲線下面積均高于血漿Hcy水平和尿AD7c-NTP水平(均P<0.05)。這提示，尿AD7c-NTP水平聯合血漿Hcy水平檢測有助于提高診斷aMCI的準確性，兩者聯合作為診斷aMCI的生物標志物具有更重要的價值。在目前aMCI的診斷具有較強主觀性的情況下，聯合檢測這兩種生物標志物可作為客觀指標用于aMCI的臨床輔助診斷。

綜上所述，aMCI患者的尿AD7c-NTP水平和血漿Hcy水平均增高，兩者均可作為輔助診斷aMCI的標志物，且兩者聯合的診斷準確性更高。本研究選擇的兩個標志物均較易被患者接受，利于臨床檢測的開展；但本研究樣本量偏小，且沒有進一步深入研究這兩個指標在aMCI發生和發展中的具體機制，故其結論尚需大樣本、多中心的研究以進一步明確。