NLR和MHR及二者聯合在診斷冠心病患者行經皮冠狀動脈介入術后發生支架內再狹窄中的應用價值▲

馬偉利 劉奇峰 寶鳳梅 蔡 穎 張鳳梅

(1 遼寧省朝陽市中心醫院心內科，朝陽市 122000，電子郵箱：maweili1979@126.com；2 錦州醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧省錦州市 121000)

隨著生活方式的改變及人口老齡化，我國冠心病的發病率和死亡率逐年增高[1]。近年來，冠心病的治療雖然取得了一定的進展，但經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)仍然是目前嚴重冠狀動脈狹窄最為有效的治療方法。然而PCI后支架內再狹窄(in-stent restenosis，ISR)嚴重影響了治療效果，已越來越受到人們的關注[2-4]。因此，尋找一種簡單、有效的指標用于預測ISR成為研究熱點。研究顯示，炎癥反應在ISR的發生和發展中起著重要的作用，而作為新型炎性指標，中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、單核細胞與高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte to HDL-C ratio，MHR)與冠狀動脈性疾病關系密切[5-7]，但目前有關兩者與ISR之間關系的研究尚少，尤其是兩者聯合對ISR的診斷，預測價值尚不明確。本研究探討PCI后NLR和MHR水平及二者聯合對冠心病患者PCI后ISR診斷的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月至2018年12月于朝陽市中心醫院心內科診治的230例冠心病患者作為研究對象。其中穩定性心絞痛患者32例、急性冠脈綜合征患者198例，男性151例、女性79例，年齡為39～76(58.97±9.13)歲。納入標準：所有患者均為首次行冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)術， 根據CAG結果判斷至少存在一支血管直徑狹窄≥75%(左主干狹窄≥50%)；均行PCI術，成功置入藥物洗脫支架，并完成隨訪及CAG復查。排除標準：既往有急性心肌梗死病史者；合并嚴重心、肝、腎功能不全者；既往曾行PCI或冠狀動脈旁路移植術者；家族性血脂異常者；外周血管性疾病者；腫瘤及免疫性疾病者；PCI術后未能規律服藥者。所有研究對象均對本研究內容知情。研究方案及知情同意書均經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 所有患者均置入雷帕霉素藥物洗脫支架，并記錄患者冠狀動脈血管病變情況及置入支架情況?；颊咝g后服用氯吡格雷或替格瑞洛時間≥1年，長期服用拜阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑類藥物及他汀類調脂藥物。

1.3 隨訪及ISR的判斷 術后隨訪1年，記錄隨訪檢查結果、是否發生不良事件、是否規范服藥等情況。隨訪過程中，如患者出現心絞痛、心肌梗死等情況，必要時可隨時復查CAG；無癥狀發作者，術后1年復查CAG。ISR的判斷標準為：CAG結果提示置入的支架內或支架前后5 mm范圍內狹窄程度大于等于參考管腔直徑的50%。根據術后ISR發生情況將患者分為ISR組36例和無ISR組194例。

1.4 臨床資料的收集

1.4.1 一般資料：記錄所有患者的性別、年齡、體重、身高、糖尿病及高血壓病史等資料，并計算體質指數[體重(kg)/身高2(m2)]。

1.4.2 血清學指標的檢測：復查CAG時，所有患者于入院第2日清晨采集空腹12 h靜脈血，標本置于肝素抗凝管中，部分標本行血常規檢查，部分標本離心后取血清，行總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)、B型利尿鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、尿酸等指標的檢測，由我院檢驗中心完成。

1.4.3 超聲心動圖的檢測：所有患者于復查CAG前1 d行超聲心動圖檢查。采用通用電器公司生產的Vivid E95彩色多普勒超聲診斷系統進行檢查，由同一技師操作?；颊呷∽髠扰P位，經胸骨旁長軸切面測定左室舒張末內徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDd)、取心尖四腔心切面，采用改良Simpson′s法測定左心室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)，連續測定3次，取平均值。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料以(x±s)表示，計數資料以例數(百分比)表示，采用多因素Logistic回歸模型分析相關指標與PCI后ISR的相關性。采用MedCalc軟件繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線，分析MHR、NLR及兩者聯合因素對ISR發生的診斷價值，并采用z檢驗對曲線下面積(area under the curve,AUC)進行兩兩比較。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 與冠心病患者PCI后發生ISR相關的因素 以PCI后是否發生ISR作為因變量，將可能影響ISR的因素作為自變量，包括年齡、男性、吸煙、糖尿病、高血壓病、體質指數、心絞痛類型、急診PCI情況、病變情況、植入支架情況(支架數量、支架長度、支架直徑)、血清學指標及心超檢測指標，進行Logistic多元回歸分析，賦值情況見表1。結果顯示合并糖尿病、LVEDd增大、MHR及NLR升高均與PCI后發生ISR相關(均P<0.05)，見表2。

表1 變量賦值情況

表2 Logistic多因素回歸分析結果

2.2 NLR、MHR及二者聯合對冠心病患者PCI后發生ISR的診斷價值 運用SPSS 22.0軟件通過Logistic模型分析得出聯合因素的變量。運用MedCalc統計軟件繪制NLR、MHR及聯合因素對PCI后ISR診斷效能的ROC曲線。結果顯示，三者預測PCI后發生ISR的AUC均>0.7(均P<0.05)。聯合因素的AUC大于NLR、MHR(z=2.105，P=0.032；z=1.767，P=0.043)，而NLR與MHR的AUC差異無統計學意義(z=0.198，P=0.843)。見表3及圖1。

圖1 MHR、NLR及二者聯合診斷PCI后發生ISR的ROC曲線

表3 NLR、MHR及二者聯合對冠心病患者PCI后發生ISR的診斷效能

3 討 論

目前，PCI已經成為冠心病最主要、最有效的治療方法。然而，即使應用第二代藥物洗脫支架，術后行規范抗血小板、調脂等治療，仍有10%左右的患者術后發生ISR[8-9]。因此，ISR至今仍是臨床醫師面臨的重要問題[10]。本研究觀察的230例行PCI治療的冠心病患者中共有36例出現ISR，ISR發生率(15.65%)較高，其原因可能是本研究納入的人群并不是我院所有行PCI的患者，部分無臨床癥狀患者因不愿意行侵入性檢查而不納入，而此部分患者ISR發生可能性小。

近年來，白細胞及其亞群作為新興的炎癥指標越來越受到關注[11]，其中中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞等炎癥相關細胞已被證實與動脈硬化性疾病的發生和發展及其預后相關。NLR及MHR均為與白細胞相關的新型復合炎癥指標[12-13]，兩者均為兩種炎性指標的比值，避免了血容量等因素對絕對值的影響，較單一指標更穩定，也更具臨床意義。PCI后受損的血管內皮中聚集大量的炎癥介質，啟動炎癥反應，中性粒細胞是參與及控制炎性反應的重要白細胞亞群之一，其數目的增加常與炎癥反應的發生、進展及嚴重程度相關[14-15]。淋巴細胞是機體免疫功能的重要組成部分，炎癥反應時其增殖功能受損、凋亡加速，同時體內兒茶酚胺及皮質醇激素應激性增加，可導致淋巴細胞進一步減少[16]。因此，NLR是一種同時反映這兩個重要系統的炎癥指標，具有較好的臨床價值。單核細胞是各種炎性細胞因子的來源，參與炎癥反應的發生、發展。激活的單核細胞能夠識別各種炎癥細胞及致炎因子，并與損害的血管內皮及血小板相互作用，進入血管內膜后轉化為巨噬細胞及泡沫細胞，加劇炎癥反應，促進ISR甚至血栓形成[17]。HDL-C可清除多余膽固醇，抑制泡沫細胞的形成，從而防止動脈粥樣硬化的發生；其還可抑制各種趨化因子的產生，從而抑制單核細胞激活及相關的炎癥反應發生[18]；此外，其能通過阻礙巨噬細胞和LDL-C分子氧化的遷移起到抗炎抗氧化作用。因此，MHR升高同時反映了組織炎癥反應的增強以及抗炎抗氧化能力的下降，是一種較理想的炎癥指標。本研究結果顯示，校正相關因素后，MHR和NLR均與冠心病患者PCI后發生ISR相關(均P<0.05)。 ISR的發生機制復雜，影響因素較多[2,19]，但術后持續存在的炎癥反應一直被認為是ISR發生和發展的重要影響因素[20-21]。PCI對血管壁的損傷以及長期機械性刺激可激活內皮細胞、中性粒細胞、單核細胞、平滑肌細胞及其他細胞，這些細胞遷移至受損部位，促使多種炎癥介質合成并釋放，引起急慢性炎癥反應，而這些炎癥因子進一步促使白細胞和血小板遷移以及平滑肌細胞增殖與遷移，進而導致 ISR的發生。因此，冠心病患者PCI術后炎癥指標MHR和NLR升高者發生ISR的可能性更大。 我們進一步采用ROC曲線分析NLR、MHR對冠心病患者行PCI后發生ISR的診斷效能，其AUC分別為0.728、0.715，提示二者均具有一定的診斷價值；而二者聯合的AUC大于NLR和MHR(P<0.05)，表明二者聯合對冠心病患者行PCI后ISR具有更優的診斷價值。

總之，對于冠心病患者行PCI后發生ISR的診斷，相較于“金標準”CAG，炎癥指標NLR和MHR具有相對無創、方便、快捷、價格低廉等優點。NLR和MHR及二者聯合或可用于臨床對冠心病患者行PCI后發生ISR的初步判斷。