蛛網膜下腔出血的診斷和治療進展

葉靖宇

摘要：蛛網膜下腔出血（SAH）是臨床上常見的腦血管危急重癥，具有致殘率與致死率均較高的特點。盡管近年來在藥物與血管內治療方法不斷增多與進步，但SAH患者功能預后的改善情況仍是臨床研究人員亟待解決的重要問題。本文現就SAH的診斷方法及治療方式兩方面進行詳細分析與綜述，以期為日后臨床更好的對疾病進行診斷并制定針對性治療方案，促進疾病治療及改善患者預后提供參考依據。

關鍵詞：蛛網膜下腔出血;診斷方法;藥物治療;手術治療;預防

【中圖分類號】R743.35 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-382-01

SAH是顱底或腦表面血管破裂后，血液直接流入蛛網膜下腔引發的一系列臨床綜合征，主要包括原發性SAH及繼發性SAH。原發性SAH年發病率約在（4-10）/10萬人，總死亡率達到50.0%[1]。導致本病的病因較多，其中又以腦動脈瘤作為最常見的病因，即動脈瘤蛛網膜下腔出血（aSAH），其發病率達到50%-85%。疾病具有發病迅速、病情急驟且致殘率、死亡率較高的特點，約有10%-25%的急性SAH患者在發病出血后或到達醫院前已經死亡，1/3的患者即使獲得治療也需長期接受護理，只有不到30%左右的患者可重新恢復正常生活[2]。因此，對SAH進行早期鑒別診斷并制定針對性治療方案對促進患者預后，降低患者致死、致殘率及提高生活質量具有重要意義。

1.SAH診斷

目前臨床多通過CT對SAH進行診斷，該方式對SAH患者具有較高的敏感性[3]，可通過對出血位置及擴散程度進行識別并對破裂動脈瘤位置進行判斷。對于疾病史明確但CT檢查示陰性的患者建議進一步接受腰椎穿刺檢查，但該方式由于假陽性率較高，因此目前已不作為常規診斷方式。目前，數字減影血管造影（DSA）是臨床公認的顱內動脈瘤診斷、手術策略選擇及評價其他血管影像學指標的金標準[4]。2012年美國卒中協會發布的《動脈瘤性蛛網膜下腔出血治療指南》中更是將該方法作為診斷動脈瘤性蛛網膜下腔出血的金標準[5]。但該方式是有創檢查，因此對患者可能造成一定風險甚至引發并發癥，嚴重者甚至可能死亡。而后臨床研究指出[6]，無創CT血管造影術（CTA）可對腦動脈瘤的診斷發揮較為積極的作用與意義，對指導后續手術及治療發揮著重要作用。近年來越來越多研究指出[7]，既往無創影像學技術對微小動脈瘤的敏感度可能受到不同程度的限制，但隨著科學技術的發展，影像學技術將廣泛應用于SAH的診斷與治療當中。2019年國外研究人員指出[8-9]，4D-CTA可對小動脈瘤發揮較好的檢測作用，可提供與DSA一致的幾何與血流動力學結果，有助于對患者血流動力學進行評估。隨著臨床診斷與治療經驗的不斷積累與豐富，研究人員認為[10]，對SAH患者進行檢查與診斷仍應根據患者實際情況與個體差異進行綜合評估后選擇適宜的方式進行檢測。

2.對癥處理及藥物治療

2.1高動力療法 該方法主要是指擴充血容量、血液稀釋及升高血壓，也被稱作3H療法，通過增加顱內灌注達到預防與治療血管痙攣的目的[11]。盡管目前已在臨床廣泛應用于推廣，但擴充血容量及血液稀釋這兩種治療方法的治療效果仍存在較大爭議。部分研究指出，擴充血容量無法對患者遲發性腦缺血發揮預防作用。同時，實際應用過程中，擴充血容量將可能導致肺水腫、心肌缺血及腦水腫風險增加。血液稀釋方式主要是通過降低血液粘稠度達到增大腦血流量的目的，但也在一定程度上導致血液攜氧能力降低。升高血液主要是指通過應用去甲腎上腺素、多巴胺等各類藥物治療并達到改善腦血流及腦神經功能的目的。

2.2藥物治療

2.2.1鈣離子通道拮抗劑 尼莫地平是二氫吡啶類類鈣離子通道拮抗劑中的代表藥物，可通過血-腦屏障引起血管平滑肌舒張，也是唯一經食品藥品監督管理局認證的可用于改善SAH的藥物，可顯著減少患者神經功能障礙的發生[12]。研究人員指出[13]，與安慰劑相比，SAH可降低腦梗死發生概率并對患者的預后發揮積極作用;同時，還可降低SAH后腦血管痙攣患者繼發腦缺血的風險。其他鈣離子通道阻滯劑也被應用于對血管痙攣與遲發性腦缺血的治療當中，包括尼卡地平、硝普鈉及維拉帕米等[14]。

2.2.2他汀類藥物 作為羥甲基戊二酰輔酶A還原抑制劑的一種，此類藥物可通過增加一氧化氮、擴張腦血管及增加腦血流灌注等預防血管痙攣及SAH后遲發性腦缺血[15]。一項關于SAH患者的II期隨機安慰劑對照研究指出[16]，辛伐他汀可有效改善血管痙攣，降低患者死亡率并對其預后發揮積極意義，近年來也有多項研究所得結果與該研究成果相似。但也有多中心隨機III期研究結果表明[17]，他汀類藥物與安慰劑均對SAH患者的疾病治療作用無顯著差異。另外，考慮到他汀類藥物治療的安全性，臨床研究人員建議對于SAH術后患者可于早期使用藥物預防血管痙攣[18]。

2.2.3鎂劑 鎂劑是一種非競爭性鈣離子拮抗劑，可對大血管發揮舒張作用并對潛在神經具有保護作用。早期研究指出[19]，鎂劑可緩解SAH患者血管痙攣及遲發性腦缺血。動物研究及II期臨床實驗也指出，此類藥物有助于降低遲發性腦缺血發生概率并促進患者預后發生改善。但III期臨床隨機對照研究對靜脈注射鎂劑的臨床療效觀察后未證實藥物可對腦血管痙攣發揮積極作用。

3.手術治療

相關研究指出[20]，外科動脈瘤夾閉及血管內微創介入動脈瘤栓塞術是治療SAH及預防術后再出血的有效方式之一。前者主要通過開顱、游離動脈瘤及使用永久性動脈瘤夾夾持動脈瘤等方法阻斷動脈瘤血液供應，最終達到治療效果;后者主要通過導絲、導管等進入腦血管，將彈簧圈放置于動脈瘤內，必要時可聯合支架輔助共同應用達到栓塞動脈瘤的目的。目前臨床對于這兩種方法哪種更適用于SAH仍存在較大爭議。近年來研究人員均指出，對于動脈瘤及腦實質內血腫量超過50ml的患者可考慮應用動脈瘤夾閉術，治療后完全夾閉率可超過81.0%，而血管內微創介入動脈瘤栓塞術完全栓塞動脈概率僅為58.0%。從復發率方面來說，動脈夾閉術后復發概率僅為1.0%，較血管內微創動脈栓塞術2.4%更低。單次兩種方法術后5年患者獨立生存率比較方面未見顯著差異。研究也指出，動脈瘤夾閉術治療總共費用較血管微創介入術治療更低，因此應用相對更加廣泛，但治療時仍應根據患者實際情況選擇適宜的方式進行治療。

4.其他治療方法

近年來隨著祖國傳統醫學中醫的發展與應用，在治療SAH方面也發揮著重要作用。中醫中無SAH這一概念，多根據疾病癥狀將其歸納為“頭痛”、“真頭痛”范疇。研究人員根據頭痛的致病機理進行分析后嘗試應用丹參注射液對患者進行治療獲得了較好的治療效果，尤其在腦脊液恢復方面效果明顯。也有研究人員在西醫預防再出血與顱內壓增高的基礎上應用血府逐瘀湯及溫膽湯治療，疾病治療總有效率達到92.0%。部分研究人員分別應用中藥湯劑解痙湯與尼莫地平對患者進行治療后發現，中醫藥應用于SAH發病后血管痙攣的治療效果較西藥更優異且治療后無不良反應，治療安全性更高。另外，針灸也是中醫學治療疾病的主要方法之一，具有操作簡便、價格低廉且療效顯著，安全性高的優勢。SAH患者以頭痛為主要表現，研究人員選擇足太陽膀胱經穴位對SAH頭痛患者進行治療后獲得了顯著的改善效果并在一定程度上促進了疾病的治療。

5.動脈瘤再出血的預防與治療

顱內動脈瘤再破裂出血與高致殘、致死率直接關聯，再出血一般多在首次出血后2-12h內，大部分患者再出血發生時間均<24h。及時采取相關措施有助于降低再出血發生概率，但無法對患者的整體轉歸發揮較好作用。而更有效的止血方法為外科手術開顱夾閉血管及顱內血管介入彈簧圈栓塞兩大類技術，具體選擇哪種方式對患者進行治療應根據患者實際情況進行選擇，若患者合并嚴重心、肺功能障礙或動脈瘤本身結構復雜，開顱夾閉及血管介入治療無法實施時可嘗試選用內科保守治療。對于SAH的治療時機目前臨床也一直存在爭議，過去的10年當中臨床對治療時機的選擇發生了巨大變化，近年來研究則認為，較早期進行的延遲手術相比，目前臨床醫生多更加傾向于早期手術。研究人員認為，<24h的早期手術對患者來說具有更好的預后效果并能縮短住院時間，而選擇哪種手術方式進行干預則對預后不造成明顯差異。也有研究者指出，早期手術有助于降低術后血管痙攣及腦積水發生率，而超早期手術（<6h）則可使患者受益更多。

6.小結

SAH是一種致死率與致殘率均較高的神經系統疾病，目前臨床多通過無創影像學技術對疾病進行診斷并制定針對性治療方案。在治療方面，目前對疾病的治療尚無統一方案，主要以藥物治療、手術治療治療為主，各類新型藥物的治療效果已逐漸在動物實驗模型中發揮效果，但其他藥物的有效性與安全性仍需大樣本前瞻性臨床試驗進一步證實與討論，同時還可根據患者疾病進展與身體情況嘗試應用傳統中醫方法對疾病治療，可獲得一定的治療效果。我們也期待在不久的將來，隨著臨床對疾病認識的不斷深入及各類治療方法的應用與發展，將給ASH患者的治療提供更多更加優質、安全的選擇，為提高疾病治療效率，促進患者恢復及預后提供更多的可能性。

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