自體脂肪移植聯(lián)合唇部組織瓣在修復(fù)唇萎縮畸形缺損中的應(yīng)用

楊祺 郭麗娟

1.遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 遵義 563000；2.遂寧市中心醫(yī)院口腔科 遂寧 629000；3.遂寧市中心醫(yī)院醫(yī)療美容科 遂寧 629000

唇部萎縮畸形是頜面部常見(jiàn)的畸形之一，主要影響患者外貌，并可能導(dǎo)致口腔功能部分喪失，同時(shí)對(duì)患者的心理也會(huì)產(chǎn)生很大影響，因此唇萎縮畸形的修復(fù)至關(guān)重要。由于唇部的結(jié)構(gòu)特殊，導(dǎo)致唇部萎縮畸形的修復(fù)比較困難，需要進(jìn)行充分的術(shù)前設(shè)計(jì)以盡可能恢復(fù)唇部功能和美觀。在常規(guī)的修復(fù)方法中，對(duì)于輕中度的唇萎縮畸形，常常使用局部組織瓣轉(zhuǎn)移，對(duì)于重度的萎縮畸形可能需要使用頰瓣或舌黏膜瓣等鄰近組織瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)瓣治療。但鄰近組織瓣轉(zhuǎn)瓣術(shù)后常常會(huì)影響鄰近組織的功能，比如頰部組織瓣會(huì)影響患者的張口度，舌瓣會(huì)影響舌的形態(tài)和功能。

近年來(lái)，隨著美容外科技術(shù)的發(fā)展，自體脂肪顆粒移植被廣泛應(yīng)用。美容外科的理念和方法也逐漸運(yùn)用于口腔頜面外科相關(guān)畸形整復(fù)中。本研究通過(guò)采用自體脂肪顆粒移植及局部黏膜組織瓣轉(zhuǎn)移綜合運(yùn)用的方法對(duì)14例不同程度唇部萎縮畸形患者進(jìn)行修復(fù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，且療效顯著?，F(xiàn)方法介紹如下。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象的基本資料

本研究共選取14例唇萎縮畸形患者為研究對(duì)象，其中男9例，女5例，年齡8～22歲，輕度萎縮畸形4例，中度萎縮畸形8例，重度萎縮畸形2例。

本研究以紅唇和白唇厚度為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。紅唇萎縮面積低于1/3為A1型，萎縮面積占1/3～2/3為A2型（包括1/3與2/3），超過(guò)2/3為A3型；白唇萎縮面積低于1/3為B1型，萎縮面積占1/3～2/3為B2型（包括1/3與2/3），超過(guò)2/3為B3型。輕度萎縮畸形包括：A1型、（A1+B1）型、（A1+B2/B3）型；中度萎縮畸形包括：A2型、（A2+B1/B2/B3）型、A3型、（A3+B1）型；重度萎縮畸形包括：（A3+B2/B3）型。

對(duì)于單側(cè)唇萎縮患者，評(píng)判方法是與對(duì)側(cè)嘴唇厚度進(jìn)行對(duì)比；對(duì)于上唇或下唇雙側(cè)唇萎縮患者，評(píng)判方法是與對(duì)側(cè)嘴唇的協(xié)調(diào)性進(jìn)行對(duì)比。14例患者中術(shù)后觀察時(shí)間最短為15 d，最長(zhǎng)為1.5年，大部分觀察時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。14例患者中有3例，因患者要求較高，故后期再次行脂肪移植，術(shù)后預(yù)后良好，患者滿意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）患有唇萎縮的患者；2）患者近15 d無(wú)上呼吸道感染；3）患者無(wú)其他顏面部畸形及全身系統(tǒng)性疾病；4）患者此前未接受過(guò)唇修復(fù)術(shù)；5）所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成；6）患者均主動(dòng)要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）依從性差的患者；2）病例資料收集不全的患者；3）心理異常及審美畸形的患者。

1.3 治療方法

脂肪移植：選取腹部或大腿處脂肪作為脂肪供區(qū)[1]。于皮下脂肪層注射由利多卡因、腎上腺素及生理鹽水配比后的混合液行腫脹麻醉，使皮下組織及其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生水腫，細(xì)胞組織間隙分離，在皮下脂肪層以輻射狀、退針式抽吸脂肪，獲取脂肪組織后離心，選取中間層液體作為移植成分。采用直徑為2 mm的鈍性針頭在受區(qū)進(jìn)行多隧道、輻射狀、退針式注射。脂肪移植時(shí)需散在點(diǎn)線狀注射，在白唇區(qū)域注射時(shí)脂肪應(yīng)在皮下、肌層、黏膜下散在分布，紅唇區(qū)域應(yīng)覆蓋整個(gè)紅唇萎縮區(qū)域，移植物不應(yīng)過(guò)大，否則會(huì)影響脂肪中心血供，降低脂肪存活率。

輕度萎縮畸形：采用脂肪移植術(shù)，定點(diǎn)后進(jìn)行單純自體脂肪移植（圖1）。

圖 1 脂肪移植手術(shù)示意圖Fig 1 Schematic diagram of fat transplantation

中度萎縮畸形：采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)。局部麻醉后，在唇頰側(cè)黏膜面設(shè)計(jì)“V”形切口。“V”形切口的大小取決于唇紅的高度及手術(shù)部位，然后按切口線切開(kāi)，深達(dá)口輪匝肌淺層，分離三角形黏膜瓣。按“V-Y”推進(jìn)成形縫合，紅唇及白唇萎縮區(qū)域進(jìn)行脂肪移植，移植時(shí)在允許范圍內(nèi)盡可能超量移植，以保證后期吸收后仍有滿意的效果，局部涂紅霉素眼膏，7 d后拆線（圖2）。

重度萎縮畸形：一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)，二期采用鄰位黏膜組織瓣移植術(shù)。根據(jù)患側(cè)唇萎縮的范圍及健側(cè)唇組織的厚度，在健側(cè)設(shè)計(jì)口輪匝肌肌肉黏膜瓣，瓣的蒂部位于近口角處。局部麻醉后沿設(shè)計(jì)切口線切開(kāi)，在口輪匝肌深面掀起肌肉黏膜瓣，注意保留唇動(dòng)脈?；紓?cè)萎縮區(qū)域切開(kāi)達(dá)口輪匝肌淺面，分離，形成梭形創(chuàng)面，將游離的肌肉黏膜瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，進(jìn)行縫合，保留管狀蒂以提供血供，其余創(chuàng)面直接縫合。3周后，待轉(zhuǎn)移唇組織瓣完全建立局部血供后，行斷蒂手術(shù)，進(jìn)一步恢復(fù)上下唇形態(tài)（圖3）。

圖 2 黏膜外推手術(shù)示意圖Fig 2 Schematic diagram of mucosal extrapolation operation

圖 3 唇黏膜組織瓣轉(zhuǎn)瓣手術(shù)示意圖Fig 3 Schematic diagram of lip mucosal tissue flap operation

2 結(jié)果

本研究中共采集14例患者，其中輕、中度唇萎縮患者12例，術(shù)后均為一期愈合。4例輕度萎縮患者采用脂肪移植術(shù)，取自體脂肪移植至患側(cè)唇周，因脂肪移植存活率低于60%[2]，故首次行過(guò)量充填；術(shù)后半年存活的脂肪細(xì)胞逐漸穩(wěn)定，復(fù)查時(shí)可見(jiàn)唇形態(tài)良好，患者滿意。8例中度唇萎縮患者采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)修復(fù)唇外形，其中3例患者因脂肪存活率較低，術(shù)后半年復(fù)診時(shí)自覺(jué)患側(cè)唇較健側(cè)稍薄，檢查后重新抽取自體脂肪進(jìn)行唇部注射，二次手術(shù)半年后復(fù)診，兩側(cè)唇對(duì)稱，形態(tài)良好，患者滿意。重度唇萎縮患者2例，一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)，恢復(fù)部分唇外形，術(shù)后半年行二期鄰位黏膜組織瓣移植術(shù)，術(shù)后3周斷蒂，所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意。

3 典型病例

病例1：患者為男性，15歲，主訴：左上唇血管瘤注射治療后萎縮畸形。現(xiàn)病史：患者幼兒時(shí)期因唇部血管瘤行注射治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部唇萎縮。既往史：無(wú)系統(tǒng)性疾病及其他特殊病史。專科檢查：患者上唇菲薄，白唇較少，右側(cè)可見(jiàn)少量紅唇，左側(cè)無(wú)紅唇，左側(cè)上唇萎縮明顯，下唇極度肥厚；正常開(kāi)閉口時(shí)上唇無(wú)法與下唇形成閉合口腔，前牙外露，患者面下1/3稍凹陷，上下唇缺乏對(duì)稱性（圖4A）。診斷：血管瘤注射治療后繼發(fā)上唇重度萎縮畸形，屬于（A3+B3）型。治療方法：一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)，二期采用鄰位黏膜組織瓣移植術(shù)。術(shù)后3周斷蒂，唇部外觀可，無(wú)張口受限及閉合不全，唇部感覺(jué)無(wú)異常，患者較滿意（圖4B～F）。

圖 4 病例1術(shù)前術(shù)后正面觀Fig 4 Frontal photos of case No.1 before and after operation

病例2：患者為女性，12歲，主訴：左上唇血管瘤注射治療后萎縮畸形。現(xiàn)病史：患者幼兒時(shí)期因唇部血管瘤行注射治療，術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部唇萎縮。既往史：無(wú)系統(tǒng)性疾病及其他特殊病史。?？茩z查：左上唇紅唇菲薄，白唇處可見(jiàn)較重瘢痕，上唇缺乏對(duì)稱性，休息狀態(tài)閉合嘴唇時(shí)左上前牙部分外露，用力閉合時(shí)上下唇可形成閉合口腔（圖5A）。診斷：血管瘤注射治療后繼發(fā)上唇中度萎縮畸形伴白唇瘢痕，屬于分型中的（A2+B2）型。治療方法：采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)，術(shù)后唇部外觀恢復(fù)較好，紅唇厚度增加，白唇瘢痕減輕，患者滿意（圖5B）。

圖 5 病例2術(shù)前術(shù)后正面觀Fig 5 Frontal photos of case No.2 before and after operation

4 討論

唇的形態(tài)及功能在面部美容學(xué)中占有非常重要的地位。上、下唇的游離緣稱為紅唇，屬皮膚和黏膜的移行區(qū)，唇紅和皮膚的交界處稱為紅唇緣。上唇的紅唇緣整體呈“M”形，稱為唇弓。白唇是指上唇的紅唇緣以上的唇部皮膚，兩者間的顏色變化是由皮下毛細(xì)血管距皮膚的距離決定的[3]。

唇萎縮是發(fā)生在唇部的由于物質(zhì)代謝障礙使細(xì)胞體積縮小從而導(dǎo)致器官縮小，并伴隨著代謝率降低及功能減弱的一種病理變化。引起唇萎縮的原因有外傷、腫瘤、血管瘤注射治療等。對(duì)于輕中度唇萎縮畸形，常規(guī)治療方法為利用周圍唇組織、頰黏膜或舌黏膜，采用“V-Y”皮瓣推進(jìn)術(shù)、“Z”成形術(shù)等手術(shù)方法修復(fù)治療。對(duì)于重度唇萎縮畸形，可采用Abbé瓣修復(fù)[4]，但術(shù)后患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的張口受限，修復(fù)區(qū)域感覺(jué)異常等癥狀，且對(duì)于上唇重度萎縮患者的療效欠佳。有研究[5-6]采用帶有下唇動(dòng)脈的唇紅肌肉黏膜瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)上唇缺損，療效尚可，但手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，且對(duì)下唇組織較薄的患者來(lái)說(shuō)，不僅獲取足夠的組織較為困難，手術(shù)難度也較大。

近年來(lái)，自體脂肪移植術(shù)已從單純的美容手術(shù)逐漸用于重建手術(shù)。該手術(shù)可用于創(chuàng)傷、腫瘤切除、先天性唇裂畸形、燒傷等疾病導(dǎo)致的軟組織缺乏等情況[7-10]。自體脂肪移植不僅具有組織相容性好、無(wú)移植物排斥等優(yōu)點(diǎn)，而且可以達(dá)到瘢痕軟化的效果；同時(shí)自體脂肪移植可以補(bǔ)充局部組織缺損，使患側(cè)和健側(cè)唇在厚度和高度方面具有更好的對(duì)稱性。更重要的是，自體脂肪移植可以降低組織內(nèi)的粘連程度，使組織更為扁平及平滑[11-13]。

研究[14]發(fā)現(xiàn)：對(duì)于單側(cè)或雙側(cè)唇裂修復(fù)后出現(xiàn)上唇萎縮的患者，使用精密自體脂肪移植進(jìn)行唇部擴(kuò)張術(shù)，可恢復(fù)上唇對(duì)稱性，這項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單，效果顯著且持久，能更好地恢復(fù)面部協(xié)調(diào)和唇對(duì)稱性。據(jù)文獻(xiàn)[15]報(bào)道，脂肪移植的吸收率為20%～80%。因?yàn)橹敬婊盥瘦^低，患者對(duì)唇形態(tài)的要求也不同，故脂肪移植術(shù)后可能需再次或多次脂肪移植來(lái)進(jìn)一步調(diào)整唇外形。

筆者認(rèn)為：臨床上在選擇唇萎縮治療方法之前，應(yīng)對(duì)唇萎縮的位置、范圍和程度進(jìn)行分類，并根據(jù)患者的具體情況，選擇個(gè)體化的修復(fù)方案，以期最大程度地實(shí)現(xiàn)唇萎縮重建的目標(biāo)。傳統(tǒng)的唇部缺損分為5類。設(shè)兩側(cè)口角之間的距離為唇寬，唇缺損分為：1）1/3唇寬左右、1/2唇寬左右、2/3唇寬左右、4/5唇寬左右；2）全下唇缺損，全上唇缺損；3）下唇及頦部聯(lián)合缺損；4）上唇及鼻聯(lián)合缺損；5）唇頰聯(lián)合缺損[16]。本研究分型標(biāo)準(zhǔn)與傳統(tǒng)分型的區(qū)別在于：傳統(tǒng)分型以唇寬為參考標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于白唇缺損的病例無(wú)法進(jìn)行分型；而本研究涉及唇萎縮，主要以紅白唇厚度為參考標(biāo)準(zhǔn)，故單獨(dú)進(jìn)行分型。

在本研究中，對(duì)于輕度唇萎縮患者，采用單純脂肪移植就能達(dá)到良好的效果；中度唇萎縮患者，采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)可基本恢復(fù)唇厚度及形態(tài)，部分唇萎縮伴瘢痕的患者在自體脂肪移植術(shù)后，瘢痕大小、形態(tài)及皮膚的色澤、光滑度均有明顯改善。

對(duì)于重度唇萎縮患者，一期采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)來(lái)恢復(fù)大部分唇部的形態(tài)，二期根據(jù)情況選擇合適的鄰位黏膜組織瓣來(lái)基本恢復(fù)唇部形態(tài)。以本報(bào)告中的男性患者（病例1）為例，第1次就診時(shí)對(duì)患者面容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)上唇菲薄，下唇因長(zhǎng)期開(kāi)口呼吸導(dǎo)致明顯肥厚，因此術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)分兩期進(jìn)行：一期手術(shù)采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)先補(bǔ)充容積，增加唇厚度；二期手術(shù)利用肥厚的下唇獲取下唇組織瓣，恢復(fù)上唇紅唇厚度及形態(tài)的同時(shí)對(duì)下唇也進(jìn)行修整。紅唇組織血供豐富，轉(zhuǎn)瓣后皮瓣血運(yùn)好，存活率高，術(shù)后患者唇部感覺(jué)無(wú)異常，形態(tài)良好。術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單易操作，既利用了肥厚的下唇組織，又未造成過(guò)大的損傷及瘢痕，同時(shí)也不影響唇功能。

重度唇萎縮患者因口腔閉合不全多伴有口呼吸癥狀，可致健側(cè)唇較肥厚。面對(duì)此類患者，術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)同期修整健側(cè)唇外形。本研究中，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)不僅利用了本應(yīng)廢棄的唇組織，還避免了二次損傷，也使移植后唇的形態(tài)、顏色更為完美，同時(shí)降低了術(shù)后繼發(fā)張口受限、唇色不均等風(fēng)險(xiǎn)，還增加了皮瓣存活率，降低了排異反應(yīng)。

綜上所述，筆者建議：對(duì)于唇萎縮患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)根據(jù)萎縮程度設(shè)計(jì)個(gè)性化修復(fù)方案。對(duì)于輕度唇萎縮患者，可采用脂肪移植術(shù)；中度唇萎縮患者，可采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)；重度唇萎縮患者，一期手術(shù)可采用脂肪移植聯(lián)合唇黏膜外推術(shù)，以恢復(fù)大部分唇部形態(tài)，二期手術(shù)可選擇合適的鄰位黏膜組織瓣移植術(shù)，以基本恢復(fù)唇的全部形態(tài)，不僅能達(dá)到較好的術(shù)后效果，而且操作簡(jiǎn)單，效果滿意，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。