基于HIS的靜脈用藥集中調配中心自動批次決策系統的構建和應用

鄔丹蓮，陳志高，許尋，高恒（東南大學醫學院附屬江陰醫院，江蘇 江陰 214400）

我國首個靜脈用藥集中調配中心（PIVAS）于1999年在上海市靜安區中心醫院建立[1]。PIVAS的開設旨在通過提供潔凈、無菌的配液環境，標準的操作流程，根據專人專崗的原則，提高輸液質量，減少輸液反應，保證用藥安全。同時，釋放病區護士的時間給到患者。因其功能及工作流程區別于其他藥劑部門，需要配套的軟件程序支持。目前，國內各家醫療機構所用程序主要為第三方靜配管理軟件，也有基于HIS自主開發的靜配系統。后者具有與HIS無縫對接、維保及時、沒有額外的維保費用、可調性高等優勢。近年來眾多學者關注PIVAS自動化設備和醫囑合理性研究[2-6]。然而，從藥師審方到輸液標簽打印中間還有一步批次決策往往被人忽略，批次決策關系到每一個患者所有輸液的配置順序。批次編排遵循一定的規則，由各病區和PIVAS共同制訂。本院自PIVAS開設以來，一直由人工手動編排批次，人力資源的浪費以及人為造成的批次差異無法滿足我們為醫療集團打造區域性PIVAS的需求。本項目擬通過完善輸液批次編排規則，構建自動批次決策系統，提高人員工作效率，實現輸液批次決策標準化，提高靜脈配中心工作質量，給有需要的同道提供參考。

1 PIVAS自動批次決策系統的構建

1.1 完善批次決策規則

本院PIVAS輸液批次分為零、一、二、三、四、五批次，除零、五批次外，一、二、三、四批次由PIVAS沖配完成后分別在8：30、9：30、10：00、13：30前配送至病區，0批次輸液隨前一天第四批次一同送至病區，第五批次輸液隨當天第四批次一同送至病區，（本文所指需要編排批次的輸液不包括個體化配置的全腸外營養液，全腸外營養液跟病區溝通時間單獨配置）。輸液批次編排規則由PIVAS藥師、病區醫師和護士共同商量決定，各病區患者病情差異、病區護士操作習慣不同和個別情況（尤其是化療）對輸液順序有要求都會影響到批次的編排。通過與病區的進一步溝通，最終制訂的批次決策規則如下：

① 信息系統判斷標簽是否有且僅有一瓶輸液，若是，則本組輸液自動排為“零批次”；信息系統判斷藥物是否需要“打包”，如果需要“打包”，本組輸液自動排為“零批次”；信息系統判斷標簽（或一組輸液）中是否有藥物標注“ 【自備】 ”，如果有“ 【自備】 ”，本組輸液自動排為“零批次”；信息系統判斷標簽（或一組輸液）中是否有僅有“胰島素”一種藥物標注“ 【未加】 ”，如果“是”，本組輸液自動排為“零批次”。

② 信息系統判斷“用藥頻次”，規則如下：bid，排第一、四批；tid，排第一、三、四批；q12 h，排第一、五批；q8 h，排第一、四、五批；q6 h，排第一、四、五、五批；若頻次為qd，則到步驟三。

③ 信息系統判斷藥物是否為“抗微生物藥物”，如果“是”，自動排第一批；如果“否”，則到步驟四。

④ 信息系統判斷藥物是否為“脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）”，如果“是”，本組輸液自動排為“第三批次”；剩余藥品跳轉至步驟五。

⑤ 剩余“用藥頻次”為qd的藥物根據“每批次液體量”和“藥物優先等級”判斷批次。首先判斷剩余未排批次藥物是否有“細胞毒或抗腫瘤藥物”，如果“否”，跳轉至步驟六，如果“是”，跳轉至步驟七。

⑥ 規則如下：第一批，根據 “藥物優先等級”往前排，一旦液體量≥500 mL，排至下一批；第二批，根據“藥物優先等級”往前排，一旦第一批液體量＋第二批液體量≥1000 mL，剩下輸液自動排第三批。

⑦ 規則如下：第一批，根據 “藥物優先等級”往前排，在未排到“細胞毒或抗腫瘤藥物”時，液體量≥500 mL，排至下一批，若液體量＜500 mL，已經排到“細胞毒或抗腫瘤藥物”，則排至下一批；第二批，根據“藥物優先等級”往前排，一旦第一批液體量＋第二批液體量≥1200 mL，剩余輸液自動排第三批。

⑧ 一旦患者使用“細胞毒或抗腫瘤藥物”，在“已生成標簽”項下，該組患者姓名及其他所有信息，顏色變為“綠色”。

1.2 提交需求，與軟件工程師溝通程序編寫細節

通過HIS提交“PIVAS自動批次決策系統”軟件需求單，預約軟件工程師負責人及此需求單負責程序員討論相關細節。

① 新增維護界面，維護需要“打包”的藥品，見圖1。如依達拉奉注射液（30 min內滴完）。

圖1 “打包”藥品維護界面Fig 1 Maintenance interface for packaged drugs

② 新增維護界面，維護藥品類別，如“抗微生物藥物”“細胞毒或抗腫瘤藥物”，并將每個藥品按照此類別分類，見圖2。

③ 新增維護界面，分別維護每個病區不同類別藥品的優先等級，見圖2。

圖2 “藥品類別”“優先等級”“藥品分類”維護界面Fig 2 Maintenance interface for drug category,priority level and drug classification

1.3 完成PIVAS自動批次決策系統的構建

PIVAS藥師根據已經編寫好的維護界面維護“打包”藥品、藥品分類、優先等級等信息。編排批次前，打開批次決策界面，點擊左側病區即可生成未編排批次的醫囑信息，點擊右邊“病區生成（新）”即可完成整個病區的批次決策，亦可選中單個患者，點擊右邊“單人生成（新）”完成單個患者的批次決策，見圖3。

圖3 自動批次決策界面Fig 3 Interface for automatic batch decision

2 PIVAS自動批次決策系統的應用效果

啟用PIVAS自動批次決策系統后，PIVAS藥學技術人員從14人減少到13人，編排批次時間從2 h減少到10 min。除縮減人員、減少工作量外，患者輸液批次真正做到編排一致性，同質化管理，病區未再因批次問題向藥學部提出異議。任意選取實施自動批次決策前的10個病區，501個患者觀察其輸液批次，與編排規則不符率達到13.97%，尤其是腫瘤科，不符率達36.92%，詳見表1。主要問題為未按藥品優先等級編排（42.47%）、第一批次液體量超量、第一批次液體量未到量（20.55%），詳見表2（因有三位輸液患者的批次決策有兩個不合格項目，故總人數為73）。實現自動批次決策后，批次編排與編排規則相符率達100%。

表1 批次決策不合格輸液患者數Tab 1 Numbers of patients with unqualified infusion batch decision

表2 批次決策不合格項目匯總Tab 2 Number of items with unqualified batch decision

3 討論

醫療集團的建設目的在于資源共享、優勢互補、共促共進[7-8]，建設區域性PIVAS，通過集中和規模效應節約人力和資金，可以惠及整個醫療集團。改善調配環境，保障輸液安全[9]。規模化的生產更加需要規范化、系統化的操作流程做保障。

本項目整理了本院PIVAS多年手動排批次的規則，兼顧打包藥品，依據給藥頻次的批次編排，抗微生物藥物優先使用，脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）固定批次，每批次控制一定液體量，不同病區藥品的優先等級差異及細胞毒或抗腫瘤藥的特殊要求等各方面內容。規則整理完成后與各病區確認后提交軟件工程師進行程序編寫，此間需要藥師跟程序員反復深入交流，程序員往往對藥學專業的內容理解不透徹，在對多個語言邏輯進行選擇時容易出偏差，藥師應在整個流程中起主導作用。把需要變化的項目呈現于藥師端而不是后臺，根據具體情況做調整。PIVAS批次編排規則鮮有報道，本文整理的規則相對完善，且經過實踐證實可行，可供需要的醫療機構參考。

自動批次決策系統應用后，PIVAS藥學技術人員縮減了1人，編排批次時間從2 h減少到10 min。相信隨著規模的增加，自動批次決策系統在節約人力和時間上的優勢會更明顯。本項目數據顯示，手動編排批次與規則不符率達13.97%，最大問題在于未按藥品優先等級編排，其次是液體量計算。腫瘤科涉及化療前預處理及抗腫瘤藥有特殊批次要求，腫瘤科的批次不符率達36.92%。還有PIVAS人員素質參差不齊，據了解多數醫院PIVAS人員都具流動性，批次決策涉及醫囑數量龐大，盡管每位新人入科均進行崗前培訓，卻也很難培訓到位，所以不同藥師在進行編排批次時難免會有差異，臨床病區常因此提出異議，批次決策實現電腦一鍵編排后，真正實現同質化。