犬繼發(fā)性腹壁瘺管的診治初探

趙愛華，郭廣富，郝福星，蔡丙嚴，陳 琳

（江蘇農(nóng)牧科技職業(yè)學院，江蘇泰州225300）

瘺管是指因膿腫引起的連接體外與腔器官之間或2個有腔器官之間的病理性排膿管道，通常有2 個或2 個以上開口，前者稱為外瘺，有外口和內(nèi)口，如腸瘺、肛瘺等；后者稱為內(nèi)瘺，僅有內(nèi)口，如直腸膀胱瘺、胃結(jié)腸瘺等。瘺管的發(fā)病特點久治不愈，隨個體機能狀況變化而輕重不定。動物局部早期表現(xiàn)為體表膿皰、紅腫、疼痛，后期皮膚因膿汁的侵蝕而破潰，多伴有各種病理性液體排出，如膿汁、腸液、糞便、膽汁、尿液等，通道形態(tài)多樣。重癥病例可引起發(fā)熱、食欲減退、精神沉郁等全身癥狀。目前，瘺管的主要治療措施包括瘺管切開術(shù)、瘺管結(jié)扎術(shù)、瘺管切除術(shù)及藥物治療等[1-3]。臨床上以腸瘺、肛瘺多見，其他組織發(fā)生的瘺管，因臨床表現(xiàn)以體表局部反復發(fā)生膿性炎癥為主，而易被誤診為普通膿腫，導致久治不愈[4]。目前，獸醫(yī)臨床關(guān)于動物瘺管的病例報道較少。本病例因腹壁一化膿創(chuàng)久治不愈而來我院診治，經(jīng)手術(shù)探查及病理組織檢查最終確診為動物去勢不當而引起的繼發(fā)性瘺管。現(xiàn)將診治情況報道如下，為寵物瘺管的治療提供參考。

1 病例資料

金毛犬，雄性，41.5 kg，2歲，已絕育。主訴：1個月前，發(fā)現(xiàn)該犬右側(cè)腹底部皮下出現(xiàn)一蠶豆大小膿腫，破潰后外流膿汁。曾到某寵物醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為普通皮下膿腫，按普通化膿創(chuàng)進行消毒、清創(chuàng)處理，使用抗生素治療5 d，創(chuàng)口皮膚愈合。但1 周后原部位皮膚又出現(xiàn)破潰，仍外排膿性滲出物。該醫(yī)院同法再次治療后，皮膚很快愈合，但不久膿腫又復發(fā)。反復治療多次，仍不能根治。該犬患部一直外排膿性滲出液。近幾天，該犬病情加重、精神沉郁、食欲減退、運動拘謹。主人將患犬轉(zhuǎn)到江蘇牧院教學動物醫(yī)院就診。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果（見圖1）

患犬精神稍差、右后肢行走拘謹、不敢抬腿、體溫40.5 ℃、心率 140 次/min、呼吸 45 次/min。由圖 1 可知，患犬右側(cè)腹底近恥骨部皮膚有一直徑2 cm 左右的皮膚破潰灶，邊緣不整、中心可見一直徑1 mm 的創(chuàng)孔、內(nèi)有膿性滲出物排出。局部觸診約9 cm×5 cm長囊狀堅實組織腫塊，移動性較差、輕壓有熱痛反應。使用直徑1 mm 的醫(yī)用導尿管進行探查，沿創(chuàng)孔通道插入約4 cm 左右便不能前探，方向指向后軀坐骨部，并能抽出混有血液的膿性滲出物。

圖1 患犬膿腔檢查Fig.1 Examination of abscess cavity of sick dog

2.2 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（見表1）

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Results of routine blood tests of sick dog

由表1可知，白細胞總數(shù)、中性粒細胞數(shù)目明顯升高、淋巴細胞百分比降低，表明患犬體內(nèi)存在急性細菌感染或急性化膿性疾病。

3 診斷與治療

3.1 診斷

根據(jù)患犬病史、治療史、結(jié)合臨床檢查、實驗室檢查結(jié)果綜合分析，初步診斷該犬可能發(fā)生瘺管或竇道。

3.2 治療

根據(jù)檢查結(jié)果，傳統(tǒng)的藥物灌注、引流等不能根治本病。鑒于患犬體質(zhì)尚好，與主人協(xié)商后，同意第2 d給患犬實施病灶摘除治療方案。

3.2.1 術(shù)前準備

患犬禁水、禁食12 h，心、肺功能臨床檢查無明顯異常。術(shù)前生化指標檢查結(jié)果無明顯異常，可以實施手術(shù)。

3.2.2 麻醉及保定

麻醉前給藥：1%硫酸阿托品0.05 mg/kg，皮下注射。15 min 后，誘導麻醉：丙泊酚4 mg/kg，靜脈推注。維持麻醉：行氣管插管，連接麻醉機，使用2%~3%異氟醚吸入，接心電監(jiān)護儀，全程監(jiān)控。患犬作仰臥保定，患部朝上。

3.2.3 術(shù)部準備

手術(shù)部位選擇：依據(jù)術(shù)者觸診結(jié)果，在患犬體表作一覆蓋整個病理實體投影的直線切口，在皮膚擬定切口周圍20 cm范圍內(nèi)除去被毛。使用碘酊棉球從外周向病灶區(qū)螺旋式消毒，以免病原擴散，反復3 次。碘酊干燥后，使用75%酒精棉球脫碘，使用創(chuàng)巾隔離術(shù)部。

3.2.4 打開手術(shù)通路

以體表的排膿創(chuàng)口為起點，沿病理性組織的走向直線切開皮膚10 cm。術(shù)者用止血鉗夾持化膿創(chuàng)口，另使用手術(shù)刀柄鈍性分離周邊組織，邊分離邊向上提起，以方便觀察和操作。遇有粘連的結(jié)締組織用彎頭鈍剪做銳性切開。沿病理組織主體逐步向深部鈍性分離周邊結(jié)締組織，直至完全顯露病灶主體（見圖2）。觀察發(fā)現(xiàn)，病灶與陰囊聯(lián)通，切開陰囊可見有一病理管道開口于陰囊腔內(nèi)，至此得出結(jié)論，患犬所患疾病為陰囊腹壁瘺管。遂連同陰囊一并分離，最終顯露瘺管的整體。

圖2 分離病灶Fig.2 Separation of lesions

3.2.5 摘除瘺管

完全顯露瘺管后，可整體摘除。助手用止血鉗夾持瘺管的兩端開口并提起，防止炎性滲出物污染創(chuàng)口，同時便于分離深層組織。術(shù)者沿瘺管組織體逐步向下小心分離深層組織，以鈍性分離為主，遇有炎性增生的堅韌的締狀組織則用彎頭鈍剪剪斷。最終完整摘除整個瘺管及周圍增生組織（見圖3），其直徑約為8 cm、質(zhì)量為221 g。

3.2.6 閉合切口

使用生理鹽水充分沖洗術(shù)部，徹底清除殘留在創(chuàng)腔內(nèi)的血凝塊和組織碎塊。修剪切口皮膚邊緣，結(jié)節(jié)縫合，最后裝結(jié)系繃帶。

3.2.7 術(shù)后護理

消炎：氨芐西林，1 g/次，肌肉注射，1 次/d，連用5 d。術(shù)部消毒：碘伏棉球涂布術(shù)部，1~2 次/d。日常管理：注意環(huán)境衛(wèi)生，防止術(shù)部污染；限制劇烈運動，防止撕裂創(chuàng)口。7 d后復診。

圖3 摘除瘺管Fig.3 Removal of fistula

3.2.8 復診結(jié)果

7 d 后復診，發(fā)現(xiàn)患犬皮膚切口生長良好、精神、運動正常。1 個月后回訪，該犬精神、飲食、運動正常。檢查原術(shù)部未見異常。據(jù)此判斷，患犬已完全康復。

4 討論

竇道和瘺管在臨床上較難區(qū)分，導管探查、超聲波、磁共振、CT、X線造影等檢查均可作為檢查手段，但因病理組織增生、病理通道分隔而不能確診[5]。本病例，通過病理組織整體分離的方法找到陰囊內(nèi)的病理開口，最終建立診斷。因此，通過病理組織整體分離來診斷病理性通道疾病較為準確、可靠。本病例在術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)其陰囊內(nèi)的病理組織中有黑色絲線殘留。據(jù)此推測，本次發(fā)病的原因是該犬絕育時，術(shù)者消毒不嚴，導致留于陰囊內(nèi)的縫線反復刺激周邊組織引發(fā)化膿性炎癥，膿汁侵蝕周邊組織形成病理通道并逐漸向周邊蔓延，最終到達腹部形成內(nèi)外相通的瘺管。縫線反應導致局部組織化膿性炎癥和瘺管的病例屢有報道[6-8]，合成可吸收縫線可顯著降低縫線不良反應[9-10]。因此，留置于組織內(nèi)的縫合線應盡量選用可吸收縫線。

瘺管、竇道、普通膿腫從外觀上較難區(qū)分，臨床上易把瘺管、竇道誤診為普通膿腫，而未能及時采取適當?shù)闹委煼桨福瑢е虏∏榉磸汀Ｄ壳埃浌艿脑\斷手段報道較多，如磁共振成像[11]、超聲波檢查[12]、X線造影[13]等，各有優(yōu)缺點，可根據(jù)實際情況和條件選擇使用。

絕育方式不當和消毒不嚴是造成本次疾病的重要因素。公犬的陰囊與其他動物相比較靠外部，陰囊部切口極易被糞便等污染，造成傷口不愈和化膿性炎癥[14]。因此，公犬的絕育手術(shù)的切口部位應嚴格選在陰莖根部與陰囊頸之間的中線上，可有效降低切口被污染的風險。

研究表明，感染性瘺管組織被瘢痕組織分隔為多段，互不相通，瘺管內(nèi)注射美藍等示蹤劑無法完整顯示瘺管的走行，故單純依靠示蹤劑切除瘺管易致殘留[15]。因此，整體切除瘺管及周邊瘢痕組織可避免瘺管組織殘留，防止術(shù)后復發(fā)。

5 結(jié)論

綜上所述，不明原因的體表排膿病灶必須作嚴格的檢查，以免瘺管的漏診；對于增生嚴重、保守治療無效的瘺管、病理管道及周邊瘢痕組織全切除術(shù)是快速而有效的根治手段。