中青年胸腰椎爆裂骨折經后入路釘棒系統內固定聯合椎體后凸成形術的短期療效分析

劉正偉，董樂樂，于 澤，王 豐，馮子田

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院2018級研究生，內蒙古包頭 014060；2.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院)

脊柱胸腰段是脊柱生理彎曲的移行轉化之處，因此成為脊柱骨折的常見部位[1]。據相關統計顯示，胸腰椎骨折約占脊柱骨折的90 %[2]。胸腰椎爆裂型骨折累及前中柱，椎體后壁骨折，骨折可向兩側移位，導致兩側椎弓根間距增寬，嚴重的爆裂骨折可伴有后方椎板的骨折，爆裂的骨折塊可突入椎管壓迫神經，造成神經功能損傷及后遺癥[3]。國內外對于老年骨質疏松性爆裂骨折研究較多，陳孜等[4]認為后路短節段椎弓根螺釘復位內固定結合骨水泥傷椎強化技術是治療老年骨質疏松性胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。對于非骨質疏松性胸腰椎骨折，張強等[5]通過研究發現，經皮椎體成形治療非骨質疏松單節段椎體創傷性壓縮骨折具有改善胸腰段活動度、快速緩解患者腰背部疼痛的療效。本研究通過對比分析單純椎弓根釘內固定術和聯合椎體后凸成形術治療中青年胸腰椎爆裂骨折的影像學結果和臨床療效，評價其各自的優缺點，為臨床手術方案的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2015年1月至2020年12月于內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院骨科收治的行手術治療的胸腰椎爆裂性骨折病例，嚴格執行納入及排除標準后選取70例進行回顧性分析，其中35例行單純后入路短節段椎弓根釘內固定術(A組)，35例行短節段椎弓根釘內固定術聯合椎體后凸成形術(B組)。所有患者入院初次查體及末次隨訪時評估患者神經功能分級、疼痛分級。所有患者手術前常規行正側位X光片、CT掃描、MRI等檢查評估骨折情況，術后復查胸腰椎正側位X光片。A組中男25例、女10例，年齡25～78歲、平均年齡46.1歲，傷椎節段分布中T11 1例、T12 1例、L1 17例、L2 8例、L3 4例、L4 2例、L5 2例，術前ASIA神經功能分級中B級2例、C級1例、D級9例、E級23例，術前VAS評分(7.66±0.97)分，術前Cobb角(22.60±11.73)度，術前椎體高度壓縮率(42.23±12.77)%。B組中男22例、女13例，年齡24～73歲、平均年齡48.1歲，傷椎節段分布中T11 2例、T12 1例、L1 18例、L2 7例、L3 4例、L4 2例、L5 1例，術前ASIA(美國脊髓損傷協會)神經功能分級中D級10例、E級25例，術前VAS評分(7.71±0.89)分，術前Cobb角(20.63±10.04)度，術前椎體高度壓縮率(4.71±0.46)%。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2病例納入標準 (1)年齡：20～55歲，腰背部疼痛明顯，X線、CT和MRI確診為新鮮胸腰椎單椎體爆裂性骨折；(2)骨折原因均為外傷；(3)患者骨密度檢查(T>-1)；(4)影像學等檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折，AO分型為A3型[6]；(5)患者均有手術適應證，且自愿加入本實驗研究。

1.3病例排除標準 (1)轉移性椎體腫瘤患者；(2)存在精神家族史患者；(3)合并嚴重內科病患者；(4)合并骨質疏松疾病；(5)有免疫功能疾病。

1.4治療方法

1.4.1術前準備 詢問患者相關病史，進行體格檢查，進行神經功能分級(標準參考ASIA分級)，完善術前影像學檢查，按傷椎壓縮程度及是否侵入椎管、后縱韌帶是否完整來決定手術方式。行心電圖、心臟彩超、胸部X線、雙下肢動靜脈彩超、凝血等檢查排除麻醉禁忌證及手術禁忌證。術前8 h備皮，更衣，禁食、水，術前留置導尿管。患者采用全麻氣管插管的麻醉方式，麻醉成功后，采用俯臥位，墊胸枕及髂骨枕，腹部懸空，用C臂定位傷椎所在位置，記號筆標記。碘伏消毒鋪單，護皮膜封口。

1.4.2手術方法

1.4.2.1單純短節段椎弓根釘內固定術(A組) 依據定位點依次縱行切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶等，對椎旁肌實施鈍性剝離，用自動拉鉤將患者的椎旁肌向兩側推開，充分暴露傷椎椎板、小關節和橫突及上下的臨近椎體。胸椎以下關節突中點外側3 cm的垂線與橫突基底部上1/3的水平線之交點為胸椎椎弓根進針點，腰椎以“人字嵴”頂點為進針點，在透視下引導定位針置入小關節突與橫突的交點，經透視確定，定位針位于傷椎上下椎體內，定位針尖位置良好，輕錘定位針使其進入椎體內后，取出定位針，按照定位針的釘道于傷椎上、下椎兩側植入4枚規格適宜的椎弓根螺釘。根據手術前病人神經功能狀況、影像學表現以及手術中骨折復位情況判定是否需要進行椎板減壓。施術者直視下對螺釘尾槽植入固定棒，安裝螺釘尾端并鎖緊，將上下椎間隙以及骨折的椎體復位。在C臂透視引導下，觀察椎弓根螺釘植入的位置、深度、骨折復位的情況，安裝橫聯，鎖緊尾帽。溫生理鹽水沖洗手術切口，放置負壓引流管，清點紗布和器械無誤，逐層關閉傷口。

1.4.2.2短節段椎弓根內固定術聯合椎體后凸成形術(B組) 內固定情況同A組，在透視下經傷椎椎弓根置入導針，導針達椎弓根外緣時調整進針角度，確保正位透視針尖與棘突中線位置接近，側位透視保證其處于傷椎中前1/3區域。建立通道，拔出針芯，插入擴張球囊，并使用壓力注射器向球囊注入造影劑，緩慢撐開傷椎椎體，密切觀察傷椎復位及注射器壓力狀況。在正、側位透視下經通道注入調好的骨水泥，自椎體前方向后方逐步推入，達預先球囊擴張容量時，觀察其彌散情況。在透視下可見骨水泥彌散好，椎體高度略有恢復。拔除穿刺針，壓迫切口。沖洗后，放置負壓引流管。逐層閉合切口。

1.4.3術后治療 (1)引流球持續負壓引流，并按時記錄24 h引流量及引流液的性質。(2)術后常規給予脫水消腫、抗炎鎮痛、營養神經對癥治療。(3)術后常規行物理抗凝治療，定時換藥，觀察切口愈合情況。注意患者呼吸道及尿道的管理，預防感染。定期翻身，防止壓瘡形成。(4)術后給予床旁康復訓練，對于神經功能恢復較好，術后2周左右可在支具及專人保護下下床鍛煉，根據患者實際情況酌情佩戴支具3～6個月。

1.5觀察評價指標 (1)圍手術期評價標準：記錄患者手術時長(min)，手術出血量(mL)，術后24 h引流量(mL)，術后住院時長(d)。(2)影像學評價標準：患者術前術后3 d常規拍攝正、側位X光片(胸腰段)，測量并記錄各患者傷椎及鄰近節段椎體高度壓縮率、椎體高度恢復率、椎體后凸角即Cobb角、后凸矯正率等指標。①椎體高度壓縮率=[(H-H0)/H]×100 %，H=(H1+H2)/2，H1為傷椎上位椎體前壁高度，H2為傷椎下位椎體前壁高度，H0為傷椎前壁高度；②椎體高度恢復率=[(術前壓縮率-術后壓縮率)/術前壓縮率]×100 %；③椎體后凸角即Cobb角，站立位X射線側位片上傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線的交角；④椎體后凸矯正率=[(術前后凸角-術后后凸角)/術前后凸角]×100 %。

1.6療效評價指標 (1)ASIA(美國脊髓損傷協會)神經功能分級：分為5級，A級完全性損傷，骶段S4、S5無任何感覺及運動功能保留；B級不完全性損傷，神經平面以下包括骶段S4、5感覺功能存在，但無任何運動功能；C級不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力<3級；D級不完全性損傷，神經平面以下有運動功能保留，一半以上的關鍵肌肌力≥3級；E級正常，感覺和運動功能正常。(2)VAS疼痛評分方法及標準：滿分為10分，分數低者為優。用10 cm的游動標尺標記刻度，兩端分別為0分和10分，在使用時將沒有刻度的一面朝向患者，讓患者依據自己的疼痛在尺子上指出代表疼痛程度的位置。醫生根據位置評分，0分代表無痛，10分代表最劇烈難以忍受的疼痛。

1.7統計學方法 本次分析采用SPSS 25.0統計軟件進行統計分析，計量數據兩組間比較，采用t檢驗，多時點采用重復測量方差分析；所有檢驗結果均以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1圍手術期數據 兩組手術均順利完成，術中均未發生血管、神經、內臟損傷及硬脊膜撕裂等并發癥，術后均未發現神經癥狀加重。A組有1例術后腦脊液漏患者，經對癥治療后好轉出院。B組有1例切口愈合不良，經對癥換藥順利愈合。A組手術時長短于B組(P<0.05)；手術失血量少于B組(P<0.05)；兩組術后24 h引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組術后下地時間和術后住院時間長于B組(P<0.05)。見表1。

表1 術后指標比較

2.2VAS評分比較 兩組術前VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；A組和B組不同時間點比較，差異均有統計學意義(FA組=249.030、P=0.000，FB組=491.192、P=0.000)，且術后14 d、術后3個月均較術前下降(P<0.05)。在術后14 d及術后3個月時，B組VAS評分均低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 術前術后兩組VAS評分比較(分)

2.3ASIA評分比較 A、B兩組術前ASIA評分分別為(4.51±0.82)分、(4.71±0.46)分，差異無統計學意義(t=-1.262，P=0.211)；術后A、B兩組ASIA評分分別為(4.89±0.32)分、(4.91±0.28)分，兩組間差異無統計學意義(t=-0.393，P=0.695)。

2.4影像學表現 術前兩組椎體高度壓縮率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后較術前均下降(P<0.05)，術后兩組椎體高度壓縮率比較差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組椎體高度恢復率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 術前術后椎體高度壓縮率及椎體高度恢復率比較(%)

術前兩組椎體后凸角比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后兩組較術前均下降(P<0.05)，術后兩組椎體后凸角比較差異無統計學意義(P>0.05)，且兩組椎體后凸角矯正率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術前術后椎體后凸角比較

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是源于Denis分類系統的一種分型，相當于AO分類中的A3型，不包括椎弓根及后部韌帶的損傷[3]。這種骨折會造成椎體高度的丟失、椎體結構的破壞，造成脊柱畸形，若骨折塊進入椎管、損傷神經會導致神經癥狀，例如雙下肢感覺運動的變化、疼痛、大小便失禁等并發癥。手術治療的要求包括：恢復椎體的高度、序列與曲度(復位)，解除神經受壓(減壓)，重建脊柱穩定性(固定)。

目前對于胸腰椎爆裂骨折主要采取胸腰椎后入路釘棒系統內固定術，通過傷椎的相鄰節段置釘。在椎體中，椎弓根能夠承受最大的應力，進而起到較好的固定作用從而矯正畸形，恢復傷椎解剖結構，解除神經壓迫。但隨著手術的推廣，逐漸出現了一些問題，例如短節段固定由于應力集中在骨折的部位導致內固定的松動、斷裂、移位等，易造成椎體高度的丟失及脊柱矯正的失敗，繼而造成脊髓損傷或二次手術[7]。因骨折后椎體內骨小梁支架結構受到破壞，在撐開復位后雖然椎體高度得到一定恢復，但因為椎體內部骨折不能完全恢復，易出現腔隙或骨缺損區，即“空殼”現象[8]。傷椎空殼樣改變，會導致傷椎繼續塌陷，椎體高度丟失。

1998年，在椎體成形的基礎上研制出一種可膨脹的球囊，先經皮經椎弓根將球囊置入椎體，將球囊加壓膨脹使椎體復位，退出球囊后在椎體內留一空腔，在低壓下將骨水泥填充到空腔內[9]。隨著脊椎外科微創技術的快速發展，該技術的適用范圍也逐漸拓寬。2012年宋晉剛等[10]對25例老年人胸腰椎爆裂骨折病人行椎體成形術治療，結果證實，椎體成形術治療安全有效，遠期療效確定，但不能恢復或部分恢復椎體解剖結構。我們采用的骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，由于其自身的理化性質，在聚合過程中產生大量的熱量，其熱效應破壞椎體周圍神經，從而快速緩解疼痛。PMMA強度介于松質骨和皮質骨之間，抗壓強度大，骨水泥分布于傷椎骨裂縫中，可迅速凝固，穩定傷椎，矯正畸形，防止傷椎進一步塌陷。爆裂性骨折椎體存在眾多骨折裂隙，有骨水泥滲漏的風險，我們采用椎體后凸成形術，球囊擴張可在一定程度上封閉裂隙；骨水泥可在低壓下注入球囊擴張形成的空腔內，可降低骨水泥滲漏；前縱韌帶、后縱韌帶可阻擋骨水泥滲漏[11]。

對于中青年胸腰椎單節段爆裂骨折，我們先采用短節段椎弓根釘內固定術，復位傷椎，恢復椎體解剖結構，先用球囊撐開椎體復位部分椎體骨折，然后通過傷椎椎弓根注入骨水泥，填充傷椎骨折空隙，加固椎體，穩定椎體，快速減輕疼痛。患者術后1周內可以下地活動，減少術后臥床并發癥。事實證明，短節段椎弓根釘內固定術加椎體后凸成形術可有效治療中青年胸腰椎爆裂骨折，恢復椎體高度，重建胸腰椎解剖結構，矯正后凸畸形，填充椎體骨缺損，防止進一步塌陷，有效地避免了單純椎弓根釘應力集中、內固定失效的風險，增強了傷椎的剛度和硬度。在取出內固定裝置后，傷椎高度、后凸角也沒有明顯的丟失。

綜上所述，后入路釘棒系統內固定聯合椎體后凸成形術可以達到三柱穩定，使患者快速止痛、早期下地功能鍛煉，改善愈合，有效預防后期椎體塌陷、內固定失效、矯正度丟失等問題，可有效治療中青年胸腰椎爆裂骨折。