損傷控制復蘇對創傷性休克患者療效及血流動力學的影響

黃志全，譚仁斌，黎 勇

(廣東省中山市中醫院，廣東中山 528400)

創傷性休克是臨床上最常見的危重病例之一。它是由身體遭受暴力而引起的有效循環血容量急劇下降、劇痛等多種因素共同形成的一種綜合征，一旦發生，可導致機體血容量迅速減少、重要器官供血不足，嚴重威脅患者的生命安全[1-2]。有研究表明，創傷性休克后1小時是搶救的關鍵時間，有效、快速的搶救對挽救患者的生命和預后具有重要意義[3]。臨床對于創傷性休克多積極液體復蘇，可快速維持有效循環血量，提高重要臟器組織灌溉。但近年來有學者發現，液體復蘇治療中部分患者于搶救后可出現內環境紊亂，加重凝血功能障礙及血流動力學異常，救治效果不佳[4]。損傷控制復蘇是一種新的液體復蘇策略，在救治過程中能有效改善凝血功能及糾正休克，現已被廣泛用于臨床治療中[5]。本研究旨在探討損傷控制復蘇對創傷性休克患者的療效，并觀察其對血流動力學的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2019年2月至2020年2月在我院接受治療的103例創傷性休克患者作為研究對象，采用隨機分組法分為損傷控制和積極復蘇組。損傷控制組52例，男34例，女18例，年齡21～57歲，平均年齡(45.26±3.25)歲，其中交通傷29例、墜落15傷例、其他8例，平均就診時間(0.85±0.12)h；積極復蘇組51例，男32例，女19例，年齡24～59歲，平均年齡(45.31±3.24)歲，其中交通傷27例、墜落14傷例、其他10例，平均就診時間(0.83±0.15)h。兩組基線資料無顯著差異(P>0.05)，可比較。參照《創傷性休克的治療》[6]：凝血酶原時間>18 s；血小板計數<50×109/L。 納入標準：(1)符合上述診斷標準；(2)搶救后存活24 h以上；(3)患者家屬知情同意。排除標準：(1)急性感染者；(2)伴有惡性腫瘤患者；(3)既往慢性肝病史者；(4)治療后轉院者；(5)先天免疫性疾病者；(6)神志不清者；(7)重要臟器損害者；(8)依從性較差者。

1.2方法 兩組均全面監護、建立液體通道，嚴格遵循體溫控制路徑。積極復蘇組采用早期充分、大量補充液體容量，晶體溶液為主1 500～2 000 mL，注入大量血漿與懸浮白細胞的比例為2∶1的血液替代品，平均動脈壓維持在80～100 mmHg。損傷控制組在復蘇后60 min內予以500～1 500 mL晶體溶液，再補充膠體溶液500～1 000 mL，平均動脈壓維持在70～80 mmHg，中心靜脈壓高于2.21 mmHg；同時，進行了止血復蘇，損傷控制手術干預和主動止血。

1.3觀察指標 采集復蘇前15 min、復蘇后12 h空腹靜脈血5 mL，采用凝血儀測定APTT、TT、PT水平；觀察記錄兩組血流動力學；記錄并發癥發生情況及存活率。療效評定標準：(1)顯效：生命體征穩定，病情等級降低3級，無嚴重并發癥；(2)有效：生命體征基本穩定，休克癥狀改善；(3)無效：無改善或者死亡。

2 結果

2.1兩組治療有效率對比 損傷控制組總有效率86.54 %，明顯高于積極復蘇組的64.71 %，差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療有效率對比[n(%)]

2.2兩組血流動力學檢查結果對比 治療后，兩組MAP、SpO2均隨著時間的推移而升高，且損傷控制組高于積極復蘇組(P<0.05)；HR均隨著時間的推移而降低，且損傷控制組低于積極復蘇組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學檢查結果比較

2.3兩組凝血功能檢查結果對比 治療后，兩組患者凝血功能均均隨著時間的推移而降低，且損傷控制組低于積極復蘇組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能比較

2.4兩組GCS、SI結果對比 治療后，兩組患者GCS隨著時間的推移而升高，且損傷控制組高于積極復蘇組(P<0.05)；SI均隨著時間的推移而降低，且損傷控制組低于積極復蘇組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組GCS、SI結果對比

2.5兩組并發癥、存活率比較 損傷控制組不良反應總發生率低于積極復蘇組，且存活率高于積極復蘇組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥、存活率比較[n(%)]

3 討論

創傷性休克主要是由于交通事故、高處墜落等嚴重創傷造成的危急綜合征。近年來因外傷等原因導致的創傷性休克發病率呈上升趨勢，多數患者因急性創傷性休克而死亡，嚴重威脅患者的生命安全[7-8]。創傷性休克病因較為復雜，許多學者認為死亡的主要原因是外傷引起的微循環障礙和組織器官灌注不足[9]。有研究顯示，創傷性休克患者產生的大量炎性細胞因子可激活血管內凝血系統，對器官微循環產生影響，引起凝血功能障礙及臟器功能衰竭，因此需補充血容量和大量液體輸入，保證血容量和供氧[10]。

目前臨床廣泛采用積極補液治療，能提高患者搶救成功率，但在實踐中發現，約30 %患者在得到搶救后有不同程度的凝血功能異常、代謝性酸中毒等情況，因此需要一種有效的復蘇方式解決上述問題[11]。損傷控制復蘇是一種新的液體復蘇策略，主要包括：(1)止血性復蘇：強調復蘇應用等比成分血液輸血；(2)控制液體復蘇:控制液體輸入以避免凝血功能紊亂；(3)允許性低壓復蘇：保證重要器官的基本灌注，有效改善患者凝血功能障礙，提高救治效果[12-13]。有研究顯示，在維持患者重要器官基本血流灌注的基礎上使用損傷控制復蘇治療，可平衡患者內環境，減少對體內代償機制的影響，減少缺血再灌注損傷[14]。本研究結果顯示，損傷控制復蘇患者總有效率明顯更高，且不良反應發生率低于積極復蘇組，存活率高于積極復蘇組，說明，損傷控制復蘇治療創傷性休克具有較高的安全性，能提高臨床治療效果及存活率。

有研究顯示，創傷性休克患者血流動力學異常，可并發多臟器功能不全綜合癥及多臟器功能衰竭并發癥，嚴重影響患者救治效果[14]。本研究結果顯示，治療后兩組血流動力學檢查結果均有明顯改善，且損傷控制復蘇患者改善情況優于積極復蘇組，進一步證實了創傷性休克損傷控制復蘇的治療效果。嚴曉薇[15]等研究顯示，損傷控制復蘇可適當恢復重要臟器的再灌注，且不過多擾亂機體的內環境，改善患者凝血功能指標，優化治療效果。本研究結果也顯示，改善患者凝血功能的損害控制復蘇是優于積極復蘇組，和GCs顯著高于積極復蘇組,與SI顯著低于積極復蘇組，表明損害控制復蘇可以改善病人的凝血功能和休克指數,并對臨床治療效果有一定的影響。分析其原因可能是因為損傷控制復蘇采用允許性低血壓復蘇，可將血壓保持在70～80 mmHg范圍內，使血壓波幅較之前小，控制液體進入量，防止凝血因子被稀釋，從而改善凝血功能，提高治療效果。

綜上所述，在創傷性休克中應用損傷控制復蘇效果顯著，可有效改善患者血流動力學，減少不良反應。