神經導航下應用神經內鏡經組織導管擴張器清除顱內血腫療效研究*

許德榮，林胤言，黃 賽，吳先良，鄧忠勇

(廣西醫科大學第七附屬醫院 神經外科,廣西梧州 543000)

及早清除血腫、降低顱內壓是降低腦出血患者并發腦疝風險、促進預后改善的關鍵[1]。既往臨床上腦外科主要采取開顱血腫清除術進行治療，雖然可以將顱內的血腫快速、有效的清除干凈，但是對患者造成的創傷極大，術后并發癥多，影響患者恢復，預后差[2]。近年來，神經內鏡技術不斷發展，而神經內鏡下的顱內血腫清除術具有創傷小，并發癥少，恢復快等優勢，在臨床上的應用越來越多。神經導航也是近年來興起的新型醫療技術，其在神經外科手術的術前方案制訂、術中操作及定位方面發揮著積極作用[3]。本研究旨在探討神經導航下應用神經內鏡經組織導管擴張器清除顱內血腫的療效，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年3月～2020年8月臨床上收治的60例顱內血腫患者作為研究對象。納入標準：經CT掃描確診為顱內血腫，出血部位于幕上(基底節區、丘腦區、腦葉、側腦室等)，出血量>20 mL；最后出血已經停止；臨床表現為偏癱和/或失語等功能障礙；GCS≥ 5分，最后未發生腦疝，患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：在短時間內會死亡患者，凝血功能障礙患者，服用抗凝藥物患者，合并嚴重的心腦血管疾病患者，肝腎功能異?；颊?。隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各30例，見表1。兩組患者基本信息沒有明顯差異，有可比性(P>0.05)。

表1 基本情況比較

1.2治療方法 對照組采用開顱血腫清除術治療。行直徑7～10 cm的馬蹄形切口，將硬膜放射狀剪開，皮質切開至血腫腔，在顯微鏡下將血腫清除、止血，將硬膜嚴密縫合，放置引流管，術后3 d拔除引流管，根據患者腦組織的腫脹程度確定是否需要去除骨瓣。觀察組采用神經導航下應用神經內鏡經組織導管擴張器清除顱內血腫治療。術前準備：入院1 d內將頭發完全剃除并貼上導航標記物，行顱腦薄層CT掃描，排除動脈瘤及腦血管畸形，數據導入3D Slicer軟件，Editer模塊標記血腫、建模，計算血腫體積，采取相同的方法將顱骨、腦組織、大血管標記出并建模，三維圖像下觀察血腫及周圍組織情況，選取合適的穿刺路線并標記清楚，IGT模塊規劃穿刺道，將數據輸入到FDiM導航系統，根據3D Slicer選擇的穿刺點、目標點標記穿刺路徑。手術過程：器官插管全身麻醉，切開頭皮5 cm，銑刀做直徑3 cm的骨窗，將硬膜剪開，在導航的引導下將神經內鏡導鞘置入，經神經內鏡進入導鞘，向血腫區置入腦組織導管擴張器，內鏡下清除血腫，觀察鞘周圍血腫位置，可以適當偏移、逐步退導鞘，促使血腫進入視野并將血腫清除，若存在活動性出血則給予電凝止血，止血紗將創面覆蓋，一般不放置引流管，若血腫腔存在血性CSF滲出，則置入引流管，還納骨瓣，將頭皮縫合，術畢。

1.3觀察指標 (1)臨床指標：比較兩組患者手術時間及術中出血量；(2)血腫清除情況：根據術前術后顱腦CT觀察血腫清除情況[血腫體積 =(π/6)×長×寬×層面，血腫清除率=(術前血腫體積-術后血腫體積)/術前血腫體積×100 %][4]；(3)預后指標：根據格拉斯哥預后評分(GOS)，恢復良好為5分，輕中度殘疾為4分，重度殘疾為3分，植物狀態為2分，死亡為1分，評估時間于術后3個月[5]；(4)ADL分級：根據日常生活能力量表評估患者生活能力，Ⅰ級為日常生活能力、生命體征完全恢復，Ⅱ級為日常生活基本獨立，生命體征基本恢復，Ⅲ級為日常生活需要親屬協助，大部分生命體征恢復，Ⅳ級為臥床、意識清晰，需要親屬協助生活，Ⅴ級為植物狀態；評估時間于術后6個月[5]；(5)NIHSS評分：國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評價患者的神經功能缺損情況，滿分42分，得分越高，表明患者神經功能缺損越嚴重；評估時間于術前及術后3個月[6]；(6)并發癥：比較兩組患者再出血、顱內感染、引流管脫出等并發癥發生情況。

2 結果

2.1臨床指標比較 觀察組患者手術時間、術中出血量較對照組顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 臨床指標比較

2.2血腫清除情況比較 兩組患者顱內血腫清除情況無顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 血腫清除情況比較[n( %)]

2.3術后3個月預后情況比較 術后3個月觀察組患者預后情況優于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術后3個月預后情況比較[n( %)]

2.4術前及術后3個月NIHSS評分比較 術前兩組患者NIHSS評分無顯著性差異(P>0.05)，術后3個月觀察組患者NIHSS評分顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 術前及術后3個月NIHSS評分比較

2.5術后6個月ADL分級比較 術后6個月觀察組患者ADL分級優于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 術后6個月ADL分級比較[n( %)]

2.6并發癥發生情況比較 兩組患者術后并發癥發生率無顯著性差異(P>0.05)。見表7。

表7 并發癥發生情況比較

2.7典型圖像分析 患者男性，43歲，因突發神志不清伴肢體抽搐3小時入院查體：昏迷，GCS 8分，四肢肌力0～1級，肌張力高。既往史：有高血壓病史多年；10個月前因左側基底節腦出血開顱血腫清除+去骨瓣減壓術；4個月前行顱骨修補術。

3 討論

顱腦出血約占腦卒中的15 %，起病急、進展迅速、致殘率和致死率極高，其發生原因主要是高血壓，也有其他原因導致[6]。臨床經驗認為對于顱內血腫患者及早清除血腫，可促使血腫的占位效應減輕，進而降低顱內壓，促進神經功能恢復。以往主要采取開顱血腫清除術，雖然能夠將血腫清除，但是對患者造成的創傷較大，療效較差。

圖1 重建3D模型顯示血腫位置

圖2 血管造影顯示大血管位置

圖3 術前根據導航設計手術切口

圖4 導航重建顯示血腫體積

圖5 定位穿刺手術點及切口

圖6 導航顯示組織導管擴張器進到血腫遠端

圖7、8、9、10、11：手術前后CT掃描圖像對比血腫清除情況

微創治療顱內血腫是目前臨床上研究的方向。神經內鏡是神經外科手術重要的輔助工具，屬于微侵襲操作。3D Slicer軟件是新型的圖像分析處理平臺，由美國哈佛大學和麻省理工大學開發的免費軟件，硬件要求低，操作簡單，并且可以進行功能擴展和改進，三維重建深部的顱內血腫及顱骨，對于顱內血腫的體積作出準確的測量，血腫位置可以準確定位。該軟件可輔助神經內鏡進行顱內血腫清除，手術時間縮短，創傷小，清除率高，并且術后并發癥發生率顯著降低，手術風險降低，促進患者預后改善[7]，但是應用期間發現神經內鏡存在“魚眼效應”，鏡下缺乏立體感，操作空間較小，并且導鞘也會存在副損傷[8]。

近年來盡管不斷優化導鞘的設計，使得其穿刺造成的副損傷在一定程度上減少，但是副損傷仍舊存在，影響患者術后的恢復[9]。因此，如何減少導鞘移動、置入導致的副損傷，為神經內鏡手術提供便利成為臨床上關注的重點，準確定位顱內血腫的位置，并設計個性化的手術方案就顯得至關重要。傳統的定位方法主要依據CT掃描結果，根據解剖學基礎和手術醫生的臨床經驗確定血腫的位置及與周圍組織的關系，但是往往與實際情況相差較大[10]。有學者嘗試采用簡單立體定向、增強CT定位，雖然有一定的優勢，但是準確度仍舊不夠理想[11]。目前臨床上公認的最準確的定位方式是神經導航。該系統是利用計算機圖像處理技術判定血腫的三維位置，為手術提供準確的信息，但是在三維形態、立體視角、周邊位置結構方面的定位尚存在缺陷，術者仍舊需要憑借經驗及空間想象力操作，降低了穿刺、定位的準確性，而與3D重建軟件聯合則可借助可視化技術充分了解血腫的三維形態、位置、與周圍組織關系，精準定位穿刺點和目標點[12]。

本研究顯示，神經導航下應用神經內鏡經組織導管擴張器清除治療的患者手術時間顯著縮短，術中出血量減少，預后好，NIHSS評分顯著降低，ADL分級顯著改善，差異具有統計學意義(P<0.05)，并且與傳統開顱手術相比，血腫清除率、并發癥發生率無顯著性差異(P>0.05)，表明神經導航下應用神經內鏡經組織導管擴張器清除顱內血腫可以達到與開顱手術相當的血腫清除效果，并且可縮短手術時間，減少出血量，減輕對患者的創傷，促進患者神經功能恢復，改善日常生活功能，提高生存質量。但是在實際應用過程中還應該注意以下幾點：(1)在吸除血腫過程中要與血腫長軸平行，從遠到近，退著吸除血腫，動作輕柔；(2)使用特殊設計的透明撐開器、直徑5 mm的吸引器、直徑4 mm的觀察鏡；(3)清除血腫和止血過程中控制好血壓，活動性出血立即單極電凝吸引器止血，雙極止血等，滲血使用止血材料壓迫止血，纖絲、速即紗等；(4)術后收縮壓絕對控制在120～140 mm Hg。

綜上所述，神經導航下應用神經內鏡經組織導管擴張器清除顱內血腫可以達到與開顱手術相當的血腫清除效果，并且可縮短手術時間，減少出血量，減輕對患者的創傷，促進患者神經功能恢復，改善日常生活功能，提高生存質量。