案例教學法在皮膚性病學臨床帶教中的應用

李成芳

棗莊市皮膚病性病防治院皮膚科，山東滕州 277599

皮膚性病學的已知病種大約2 000種，其涉及到皮膚、皮下組織、皮膚黏膜等部位，具有典型的形態學特征[1]。其作為皮膚科臨床教學的主要難點，知識點眾多且復雜，缺乏系統化知識理論。傳統教學法多由教師書寫板書，輔用特定疾病掛圖，教學模式以講解為主，無法激發實習生的高漲情緒。此外，掛圖等靜態圖片無法全面突顯皮損形態，不利于臨床診治。近年來，臨床帶教中積極引用多媒體技術，可通過視頻和PPT講解等形式進行教學，但是課堂互動性一般。皮膚性病學在具體的臨床帶教中不僅需要實習生掌握理論知識，更需要其具備臨床診治能力，可利用臨床思維解決問題[2]。為此，相關學者提出可采取CBL教學，其將案例作為教學過程的載體，將實習生作為教學中心，以提問、討論等形式實施教學，更具靈活性和互動性。基于此，該研究選取2018年7月—2020年8月間皮膚科實習的87名實習生，用于分析CBL教學的優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組實習生于2018年7月—2019年7月進入皮膚科實習，共42名。男女生比為19:23；年齡20～26歲，均值（22.56±1.74）歲。B組實習生于2019年8月—2020年8月進入皮膚科實習，共45名。男女生比為18:27；年齡19～25歲，均值（22.18±1.50）歲。兩組一般資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A組予以傳統教學法，即教師根據教學大綱進行理論知識講解，授課方式為多媒體課件和板書。B組予以CBL教學，將實習生分成3～4個小組，10～14名/組，帶教時間為每日9:00-11:00和15:00-17:00。

1.2.1 收集資料 ①基礎資料：根據教學大綱選擇典型案例，收集住院患者的基本資料、診斷書、實驗室檢查單和特殊材料。在治療前、治療2周和療程結束后拍攝患者的皮損狀態照片，將現場操作流程以錄像的形式記錄下來，如藥物療法、物理療法和手術等。②補充資料：部分患者因個人體質或是季節因素其癥狀或皮損狀態不典型，應將以上案例資料作為補充資料。同樣收集以上患者的圖片和視頻資料。

1.2.2 教學實施 將帶狀皰疹作為典型案例：①發放病史資料：教師將帶狀皰疹典型案例的資料進行打印后發放，人手一份，包括患者年齡、性別、癥狀、既往病史和用藥情況等。由實習生自主總結病史特點，歸納癥狀表現和專科體檢的臨床特點。實習生病史資料總結完畢后，教師提出問題：疾病的輔助診斷檢查應包括什么，指導學生通過書籍閱讀、網絡資源查找和數據庫檢索等方式歸納答案。②引出知識點：根據教學大綱講解帶狀皰疹的發病原因、疾病定義、誘發因素、癥狀與體征、診斷治療等知識進行細致化的講解。③全面分析案例：與實習生共同分析典型案例，并引入其他同類疾病案例，可納入補充材料，由實習生進行案例診治，同時提出問題：該案例的發病機制是什么，帶狀皰疹的疾病鑒別診斷方法有哪些，難點是什么，帶狀皰疹的治療時機是何時，選擇何種藥，如何使用，組織實習生進行小組討論，組內設定組長和記錄員，最后由組內人員進行答案匯總并匯報。④教師總結：演示其他案例的皮損照片或是視頻，總結疾病共同點，并系統講解疾病的演變過程，歸納發病規律。可組織實習生到住院部學習疾病診治知識，由教師全程演示。在整個教學實施期間，教師可適時提出問題，并全面總結重要知識點，避免遺漏。

1.2.3 教學評價 臨床帶教2個月后對實習生的理論知識進行測評，并設計調查問卷和調查表，以匿名形式調查實習生對于教學效果和教學滿意度的評價，匯總結果。

1.3 觀察指標

帶教2個月后組織實習生參加理論考試，包含主觀題（考察實習生對于案例的分析與總結能力，共5題，滿分50分）和客觀題（考察實習生的專業知識掌握能力，共50題，其中10題判斷，10題多選和30題單選，滿分50分），總分值為100分。利用自制調查問卷測評教學效果，包含學習興趣提升、積極性調動、文獻應用能力提升、理論知識理解提升、自學能力提高、邏輯思維能力改善、參與機會增加、臨床思維提高、課堂活躍度、醫患溝通能力改善、解決能力提升、師生高效互動，每項條目的分值為0～10分，計算各條目均值。利用自制評價表測評教學滿意度，包含案例選擇、問題設置、課件設計、課題氛圍、教師總結等，共計100分，十分滿意為＞75分，一般滿意為45～75分，不滿意為＜45分。

1.4 統計方法

數據處理采用SPSS 21.0統計學軟件完成，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生理論考試成績對比

B組主客觀考試成績均較A組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組實習生理論考試成績對比[（±s），分]

表1 兩組實習生理論考試成績對比[（±s），分]

組別客觀題主觀題 總分A組（n=42）B組（n=45）t值P值32.11±4.50 41.05±4.62 9.133<0.001 34.19±5.01 46.85±5.06 11.717<0.001 66.30±4.78 87.90±4.88 20.835<0.001

2.2 兩組實習生教學效果相關條目評分對比

B組教學效果各條目評分均較A組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組實習生教學效果相關條目評分對比[（±s），分]

表2 兩組實習生教學效果相關條目評分對比[（±s），分]

條目A組（n=42）B組（n=45）t值 P值學習興趣提升積極性調動文獻應用能力提升理論知識理解提升自學能力提高邏輯思維能力改善參與機會增加臨床思維提高課堂活躍度醫患溝通能力改善解決能力提升師生高效互動6.24±1.25 6.77±1.34 6.50±1.09 6.64±1.22 6.21±1.14 6.55±1.26 6.20±1.19 6.49±1.04 6.25±1.23 6.34±1.52 6.86±1.67 6.48±1.14 8.42±1.58 8.90±1.61 8.52±1.17 8.64±1.29 8.59±1.16 8.89±1.30 8.73±1.22 8.73±1.11 9.01±1.28 8.79±1.59 8.97±1.73 8.78±1.20 7.104 6.681 8.316 7.418 9.643 8.515 9.781 9.696 10.241 7.336 5.781 9.151<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組實習生教學滿意度對比

B組教學滿意度高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組實習生教學滿意度對比[n（%）]

3 討論

皮膚性病學的典型性表現多為皮疹，但是皮疹類型多樣，鑒別難度較大，且皮損部位多變，范圍廣泛，臨床帶教難點較多[3]。此外，皮膚性病學的發病規律缺乏標準化，且臨床并未發現其邏輯推理性，臨床帶教較為枯燥，難于掌握。目前，臨床帶教多借助多媒體手段，目的是優化教學形式，提高實習生的接受能力。但是并未注重對教學模式的探索，仍存在單向封閉式教學等問題[4]。傳統教學法以教師講解為主，即根據教學大綱要求進行相關知識講解，缺乏疾病間聯系，且實習生多是被動和機械的接受理論知識[5-6]。CBL教學將典型案例歸納整理為教學材料，結合教學主題鼓勵實習生自主查閱資料和小組討論，可以細化教學任務，完善教學素材，更利于實習生鑒別和診治疾病。其強調理論應用于實際，可以提升問題分析整理以及解決能力。通過資料補充可以為實習生提供完整的案例資料，使其更為直觀地認識到疾病演變特征，可培養其鑒別能力[7]。CBL教學的基本原則為：①理論結合實際：案例來自于臨床，通過案例分析可以將臨床體征和治療流程貼合于理論知識，綜合思考案例情況可以提高實習生的理性思維，使其從單一案例出發，總結一般規律，再強化理論知識的吸收程度[8]。②互動性：CBL教學將實習生作為主體，旨在實施雙向教學，要求師生緊密互動，在討論和總結中充分掌握相關知識。③啟發教學：教師在CBL教學中的角色類似于引導者，需要提出問題和做出引導，可啟發實習生的創造性思維，而實習生則全程參與教學，自主性更強[9]。

結果中，A組實習生的客觀題成績（32.11±4.50）分低于B組（41.05±4.62）分；主觀題成績（34.19±5.01）分低于B組（46.85±5.06）分；成績總分（66.30±4.78）分低于B組（87.90±4.88）分（P＜0.05）。B組的教學效果各項評價條目的評分均高于A組（P＜0.05）。A組教學滿意度為76.19%，低于B組95.56%（P＜0.05）。說明CBL教學能夠全面提升實習生的理論知識掌握與臨床實踐能力，且能獲得較高滿意度。原因是CBL教學將案例用作教輔工具，從案例的篩選、資料整理、材料下發到問題提出均有明確的教學目的，可以引導實習生進行案例分析，了解臨床診治要點和各種病型的病理表現、治療難點等知識，可顯著提升其臨床思維[10-11]。在案例分析中總結規律可使實習生舉一反三，使其更快適應臨床工作。此外，書籍閱讀、網站查詢和知識庫檢索等方式可以拓寬實習生的資料收集渠道，豐富其學術觀點，接納更多的臨床思路，可鞏固其理論知識，提升綜合素質[12]。CBL教學要求實習生對案例進行綜合性分析，通過審評和反復剖析等途徑可以加深其對于理論知識的掌握度，進而活學活用。特別是疑難案例的匯總和分析可以擴大知識面，為臨床實踐奠定基礎。此外，CBL教學鼓勵實習生踴躍發言，可以展示其語言能力和學術水平，且充分尊重其個性差異，更能激發學習熱情[13]。

綜上所述，CBL教學可作為皮膚性病學極為理想的臨床帶教模式，其教學目標更為明確，輔以情景式教學可以活躍氣氛，提高實習生的參與度，且能突出教學難點，使實習生自主歸納教學重點，從而提升其綜合能力。