DRGs形勢下病案首頁質量控制體系建設

郭麗

紅河哈尼族彝族自治州第二人民醫院病案科，云南建水 654399

DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是:通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。疾病診斷相關內容與疾病的復雜性、嚴重程度、醫療需求、醫療資源消耗情況實施綜合考慮，是一種有效的確保臨床同質與資源同質的組合工具[1]。通過相關的研究表明，病案首頁信息中的數據是否具有較高質量，決定DRGs能否順利實施[2]，因此為有效地確保DRGs的順利實施，則需要加強對病案首頁信息中的數據質量控制[3]。依照原衛計委關于《住院病案首頁數據填寫質量規范和住院病案首頁數據質量管理與控制指標》中文件精神，依照原醫院的是實際情況，制定相應的病案首頁質量控制體系，進而使住院病案首頁填寫的完整性、及時性、精確性予以保證，使數據填寫質量提升，有利于醫院信息化、精細化管理，使醫療服務管理提升，重視醫療安全。該文將探討DRGs形勢下病案首頁質量控制體系建設。

1 DRGs形勢下的病案首頁信息利用情況

疾病診斷相關組不僅綜合考慮疾病復雜性和嚴重情況，還需要綜合考慮醫療資源和需要，是一種有效的確保臨床同質與資源同質的組合工具[4]。隨著醫院評審制度的不斷發展，國家衛生部門將DRGs引入了三級醫院評審、國家臨床重點專科評審中，并開始在部分一線城市進行試點應用。該院于2018年1月成為紅河州首批按照DRGs點數法進行基金總額預算管理的醫院之一，在實踐過程中發現，病案首頁信息中的數據對DRGs分組的質量直接影響分組后效果，進而影響付費情況。

在此種情況下，需要采取有效的措施建立病案首頁質控體系。

2 病案首頁質量控制體系的建立

案首頁質量控制體系主要包括質控標準、質控方法、質控路線等，現進行如下論述。

2.1 質控標準

參考《住院病案首頁數據質量評分標準》中的相關內容，質控標準主要包括對評估病案首頁質量、各項目缺陷分值擬定等。病案首頁包含住院過程信息、基本信息、費用信息、診療信息、其他信息、附頁信息等內容，分為六大類127個缺陷小項。了解病案項目的重要性和影響指標的情況，且對缺陷小項進行賦分，為0.5～4分。其中主要診斷錯誤計分為4分，主要操作和手術名稱錯誤積分為4分，主要手術或操作編碼錯誤計4分，新生兒入院體重填寫有誤或漏填計4分，新生兒出生體重填寫有誤或漏填計4分，離院方式選擇錯誤計4分。

2.2 質控方法

2.2.1 電腦質控法 ①醫生端電子首頁系統，使用系統自動導入聯合邏輯校驗方法。此種質控方式主要是將患者的相關的操作內容和診斷內容錄入到電子病歷、醫囑系統中，將相關系統錄入至醫生端電子系統中，能夠在較大程度上減少醫生的填寫量，減輕醫生的工作負擔[5]。為有效地降低甚至避免重點項目與較易遺漏的項目，設置了邏輯校驗方式，不僅避免了遺漏的發生，同時也在較大程度上提升了首頁數據的填寫質量。

②病案統計系統邏輯校驗。邏輯校驗規則使用率較高，屬于質控重要方式，如主要診斷是精神分裂癥的患者，無死亡風險，如果離院方式填寫死亡，就提醒重新選擇主要診斷；若患者出院時是懷疑診斷，在入院病情中不可填寫為“有”；針對主診為腫瘤編碼患者，需填寫腫瘤形態學附碼；針對損傷中毒編碼，需填寫損傷中毒外因編碼；對于需要進行輸血的患者，需要填寫患者的血型；若對患者進行診斷性操作，則不能填寫手術級別、愈合等級、麻醉方式、麻醉醫師等。運用此種質控方法，可將人工質控誤差發生率予以減少，進而保證首頁信息的準確性和完整性[6]。

③首頁信息與紙質翻拍病案自動配比方式。對于需要采取手術的患者，需要登記好完整的手術操作信息，并且還包括臨床路徑表單，在病案首頁中需要在“臨床路徑”一欄中填寫“是”。通過采取此種方式后不僅有效地確保了病案首頁重點信息的準確性，同時也在較大程度上確保了患者病歷的完整性[7]。

2.2.2 人工質控法 （1）編碼員質控法。此種質控法主要包括如下內容：①編碼員常規質控。為有效地確保并提升醫院信息質量，需要加強對病案編碼信息的錄入數據核查，為有效地實現此目標，需要編碼人員具有較高的自身素質；并且為確保病案首頁信息的完整性與準確性，編碼人員需要嚴格按照相關的流程進行編碼，同時對病案首頁的相關重點指標進行有效質控。②資深編碼員常規審核。為有效地避免編碼員在質控過程中出現錯誤，需要安排一名資深編碼員對所有編碼進行仔細審核，并且需要再次審核每份病歷的疾病編碼、手術操作編碼與主要診斷選擇。③對重點病歷的主要診斷進行再審核。按照相關的流程與標準進行查閱，以便能夠有效地確保編碼的正確性[8]。

（2）統計員質控法。此種質控法主要是指由相關的統計人員對病案首頁的重點指標字段予以再次審核[9]，例如在離院方式方面，統計人員需要對“醫囑轉院”與“死亡”的填寫正確性進行仔細審核；對于非計劃手術患者，需仔細審核填寫；針對輸液、輸血不良反應的患者，需要對選填內容進行仔細審核。通過采取此種質控法后，首頁數據信息的準確性獲得了較大的保障。

（3）臨床DRGs質控員出院病歷質控法。醫院需要分別對不同科室分別安排設置DRGs專項質控員和電子病歷，主要質控包含DRGs所關注的、國家標準要求、較強的醫生主觀性，病案人員很難判定病案首頁重點內容[10]。通過采取此種質控法后，在出科之前，患者的病案信息便被全部進行篩查，在較大程度上提升數據準確性。

2.3 質控路線

經采取上述質控方式，制成一套較為完善的質控路線，見圖1。

圖1 病案首頁質控路線

3 病案首頁的質量問題分析

3.1 主要診斷選擇錯誤

在填寫病案中，其入院診斷屬于主要診斷，如入院診斷為高血壓3級很高危組，在住院期間發生急性心肌梗死并做了支架植入術，但是出院卻未對主要診斷進行改變。

3.2 診斷填寫不規范

將所有情況必須在診斷上得到全面完整的體現，但是很多醫師在填寫診斷時，卻并未能夠嚴格按照規范進行填寫，例如部分醫師只對單一病癥進行填寫，但卻忽略病因。如肺炎患者，做了痰培養檢查，培養出克雷白桿菌，出院診斷仍填寫肺炎，而不填克雷白氏桿菌性肺炎。

3.3 主要手術、操作填寫不規范或者選擇錯誤

如消化內科漏填內鏡下胃息肉、直腸息肉等的切除術。有的醫生習慣按手術步驟填寫手術名稱，造成主要手術選擇錯誤。也有的習慣于按時間順序填寫手術名稱，也造成主要手術選擇錯誤。

3.4 疾病、手術編碼錯誤

現今，大多數醫院均采取信息化管理，醫師需要將手術名稱、輸入診斷進行錄入，隨之形成自動生成相應的疾病分類編碼，隨之諸多醫師未能夠全面明確編碼的應用價值，針對編碼方法了解較少。此種狀態下，如編碼發生錯誤，醫師不能進行充分辨別，進而不能有效控制編碼錯誤情況。使編碼院的工作強度加重。少數編碼員因缺少相關專業素質和深厚的經驗，進而導致編碼錯誤。

4 如何提升病案首頁質量

通過相關的實踐顯示，建立首頁質控體系對于確保病案首頁信息中的數據擁有高質量、DRGs順利實施具有重要作用，為更進一步的提升病案首頁質量，還可從如下方面繼續加強。

①病案科建立編碼工作三級質控制度。一級質控由編碼員本人完成，二級質控由科室專門的編碼質控員完成，三級質控由科室主任完成。每月定期舉行編碼質量分析會，重點對疑難編碼、易錯編碼進行討論。

②編碼員不僅需要具有較高的疾病分類、手術操作分類與統計技能，同時還需要其具備較高的醫學、信息技術與計算機知識，因此需要加強進修、學習，以提升其綜合素質。

③作為病案首頁信息的源頭，辦理入院處信息錄入環節至關重要，因此需要從根本上提升信息錄入員的思想認識，使其明確病案首頁信息錄入的重要性，從而能夠在更大程度上確保信息錄入的準確性。

④加強對住院醫師的病案首頁填寫規范的培訓。因臨床科室住院醫師新增和輪換較頻繁，因此在醫師上崗前醫院需要安排對其進行病案首頁填寫的規范化培訓，并且需要使其發展成為常態化。高年資醫師、科主任也主動參與首頁填寫培訓。

⑤需要確保更多的臨床醫師參與到病案首頁信息的質控工作中，以便能夠輔助質控人員提升病案首頁信息數據的正確性。并且編碼員也需要與臨床醫師進行更加積極有效的溝通，從而提升編碼的準確性。

⑥在基礎質控檢驗中，設計質控前移環節質控流程，將質控流程轉換至臨床醫生書寫的電子病歷中，如在書寫出院記錄時，需對出院診斷進行全面審核排序、完成入院病情、出院情況等，并予以確認，并與首頁相應欄中內容進行交換。臨床醫生在提交病歷時，采取實施質控，科室質控員最終質控，隨之進行醫生、科室、院級等質控，進而實現最終病案閉環管理[11]。

5 總結

DRGs對于醫院的管理與效益具有重要影響，為確保DRGs的順利實施，則需要在較大程度上確保病案首頁信息中數據的準確性，為有效實現上述目標，則需要嚴格按照上述質控方式對病案首頁信息中的數據進行良好的質控。