急性腦出血后不同部位腦微出血患者臨床特征及神經功能結局研究

魯亞蕊，張曉楠，蘇魏魏，叢 蘭

(1.濱州醫學院，山東濱州 264003;2.威海市中心醫院)

腦出血在各類腦血管疾病中致死率和致殘率最高，也是引起中國居民死亡與殘疾的主要原因之一[1-2]。隨著社會的老齡化、抗栓藥物及降壓治療依從性差等原因使腦出血發病呈上升趨勢。目前自發性腦出血主要分為原發性腦出血和繼發性腦出血[3-4]。原發性腦出血占所有腦出血的60 %～80 %，是由顱內小血管破裂導致的出血，主要包括高血壓性腦出血和淀粉樣血管病性腦出血。腦微出血(cerebral microbleed, CMB)是腦內微小血管病變所致，以腦微量出血為主要特征的腦實質損害[5-6]。相關研究顯示深部的CMB和高血壓性腦出血相關，而腦葉的CMB和淀粉樣血管病性腦出血相關[6]。在急性腦出血后，不同部位的CMB是否與腦出血預后相關目前還是不清楚。本研究回顧性分析在急性腦出血后是否存在CMB及不同部位CMB患者的臨床特征及臨床結局，以及影響預后的因素，為指導臨床治療和判斷預后提供資料。

1 對象與方法

1.1對象 納入2017年1月至2018年12月在神經內科住院治療的發病7天內的急性腦出血患者，所有的患者均完成頭部MRI檢查(包含SWI序列)。納入標準：急性起病，并有局灶神經功能缺損(少數為全面神經功能缺損)，臨床癥狀和體征持續24小時以上(或在24小時內死亡)，同時排除非血管性病因，符合上述診斷標準的患者，經CT或MRI證實為腦出血。排除標準：MRI檢查禁忌或者不能完成MRI；合并嚴重心律失常、血液系統疾病、肝腎功能不全等疾病。

1.2資料收集 所有符合納入標準的患者均統一收集包括：年齡、性別、高血壓病史、 糖尿病病史、高脂血癥、冠心病史、吸煙史、飲酒史、腦卒中史、Glasgow Coma Scale(GCS)評分、入院時收縮壓及舒張壓、血腫的部位、血腫體積、側腦室出血及實驗室檢查等資料。血腫位置分為腦葉出血(額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、小腦以及多個腦葉)和非腦葉出血 (基底節區、丘腦、內囊、腦干)[7]。 血腫體積測量：采用多田公式[(A×B×C)/2]計算[8]。

1.3CMB收集 所有患者均完成頭顱MRI檢查, 包括T1W1、T2W2、彌散加權成像、液體衰減反轉恢復和磁敏感加權成像(SWI)。兩位經過訓練的神經內科專科醫生, 在不接觸臨床資料情況下, 獨立閱讀SWI片子, 觀察是否存在CMB以及CMB的位置。

CMB的定義為：圓形或橢圓形、邊界清楚、質地均一、直徑2～10 mm、周圍無水腫的低信號灶，排除鈣化灶。

CMB的位置分為腦葉、深部或幕下、混合型。腦葉CMB的定義為1個或1個以上的CMB僅位于額葉、頂葉、顳葉、枕葉、島葉、小腦以及多個腦葉。深部或幕下CMB的定義為1個或1個以上的CMB僅位于基底神經節、丘腦、放射冠、內外囊及腦干等部位。混合型CMB的定義為1個以上的CMB同時存在腦葉和深部或幕下。

1.4預后指標 三個月時不良神經功能結局：定義為不能獨立的生活能力，改良Rankin量表評分(Modified Rankin Scale, mRS)大于2分。神經內科住院醫師經統一培訓后，采用盲法對發病3個月時的患者電話隨訪。了解所有患者在3個月時的mRS評分。

2 結果

2.1納入情況 2017年01月至2018年12月在神經內科住院的急性腦出血患者，總共納入170例，失訪14個，最后156例納入最終分析。

2.2在急性腦出血中有無CMB組臨床特征和臨床結局比較 CMB組與無CMB組的臨床特征、影像學特征及3個月時神經功能結局詳見表1。兩組之間，其高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、腦卒中史、吸煙史、飲酒史、入院時收縮壓、入院時舒張壓、GCS評分、發生側腦室出血比例等未見明顯統計學差異。CMB組與無CMB組相比，更年老、男性比例更低，入院時空腹血糖更高(P<0.05)。同樣，血腫體積在兩組之間存在統計學差異，CMB組與無CMB組相比，血腫體積更大(P=0.037)。血腫的位置在兩組之間存在一定的差異，但無統計學意義，CMB組中腦葉出血的比例更高。CMB組3個月時不良神經功能結局比例為52.4 %,無CMB組為30.0 %, 兩組之間比較無統計學差異(圖1)。

圖1 各不同因素之間3個月時神經功能結局

表1 有無CMB患者臨床特征、影像學特征及3個月時神經功能結局比較

2.3在急性腦出血中不同部位CMB組臨床特征和臨床結局比較 在急性腦出血后，根據CMB的位置，分為腦葉CMB組，深部或幕下CMB組和混合型CMB組。三組之間的臨床特征、影像學特征及3個月時神經功能結局詳見表2。三組之間，性別、高血壓病史、高脂血癥、冠心病史、入院時收縮壓、GCS評分、空腹血糖、血腫體積、發生側腦室出血比例等未見明顯統計學差異。三組之間，年齡存在一定地統計學差異，混合型CMB組年齡最大，腦葉CMB組居中，深部或幕下CMB組年齡最小(P=0.008)。腦葉CMB組的中糖尿病病史比例(20.00 %)顯著高于深部CMB組(2.94 %)(P=0.011)。此外，我們的研究還發現，混合型CMB組和腦葉CMB組的吸煙史及飲酒史比例顯著高于深部或幕下CMB組。三組之間，血腫位置存在一定的差異，混合型CMB組和腦葉CMB組腦葉出血的比例較高，而深部或幕下CMB組非腦葉出血的比例較高。

表2 不同部位CMB患者臨床特征、影像學特征及3個月神經功能結局比較

混合型CMB組3個月時不良神經功能結局比例為62.9 %, 腦葉CMB組為30.00 %，深部或幕下CMB組為41.18 %，三組之間存在統計學差異(圖片1B)。

2.4腦出血3個月時不良神經功能的影響因素分析 為了解各因素對腦出血3個月時不良神經功能結局的影響，以可能影響腦出血不良神經功能結局的因素作為自變量，進行多因素分析。分析顯示，發病年齡(OR=1.12; 95 % CI：1.06-1.31)、GCS評分(OR=0.34; 95 % CI：0.22-0.54)、血腫體積(OR=1.05; 95 % CI：1.03-1.09) 、發生側腦室出血(OR=1.21; 95 % CI：1.14-1.44)、混合性CMB(OR=1.21; 95 % CI：1.09-1.33)等因素與腦出血3個月不良神經功能獨立相關。

3 討論

CMB被認為是亞臨床、慢性小血管出血的指標。我們的研究顯示，在急性腦出血后，有CMB的患者血腫體積更大，而不同部位的CMB之間血腫體積無明顯差異。相關研究顯示，在急性腦出血后，CMB的數量與血腫體積擴大呈現正相關[9]。其他研究中發現對于腦葉出血的患者來說，無CMB的患者在急性腦出血后48小時內發生血腫體積擴大的可能性更大[10]。目前，在急性腦出血后CMB是否與血腫體積擴大相關的研究結論不一致。一方認為存在腦小血管病變的患者其血管更脆弱，急性腦出血后發生再次出血和血腫體積擴大的風險更高[10]。另一方則認為CMB數量越多，代表相關的血管壁越厚，更能抵抗血腫擴張期間因血液周圍機械剪切應力引起的繼發性血管破裂，從而限制血腫的生長[9]。

CMB根據病理學機制主要分為高血壓性血管病和淀粉樣血管病。高血壓性相關的CMB主要位于腦深部、基底節、丘腦和腦干；腦淀粉樣血管病相關的CMB常見于腦葉[11-12]。我們的研究發現，腦葉CMB的患者，其腦葉出血的比例顯著的高于深部CMB組，這和CMB的機制是一致的。我們的研究提示，在急性腦出血后，伴有CMB的患者其女性比例更高。而其他的研究則提示在18至54歲的青年腦出血中，伴有CMB的患者其男性比例更高[13]，存在差異的原因可能與年齡相關。同時，我們的研究還發現伴CMB的患者更年長，混合型CMB和腦葉CMB型的年齡更大，其原因是老年患者的高血壓比例更高和發生淀粉樣血管病的概率更高。深部或幕下CMB的患者，其入院時舒張壓更高，其原因是深部CMB和高血壓性腦小血管病相關。

我們的研究提示有無CMB的患者3個月的功能結局無統計學差異，但是在合并CMB的患者中混合型CMB的患者預后最差。美國的一項研究則提示腦小血管病的負擔越大，尤其是CMB的數量越多，其患者獲得良好神經功能結局的可能性越大[14]。另一項多中心的研究提示CMB與腦出血患者的三個月的殘疾和死亡不相關[15]。由此可見，CMB是否影響腦出血患者預后的結論還存在不一致性。而我們的研究發現混合型的CMB預后更差，這可能和CMB導致神經元的損傷、白質的完整性受損以及皮質下環路受損有關。

我們的研究提示發病時GCS評分低與腦出血患者不良神經功能結局相關。GCS評分是目前評價腦損傷患者意識水平的標準工具[16]。GCS評分反映了患者的神經功能障礙程度，與腦組織損傷程度、腦水腫、顱內高壓等相關，是判斷病情及預后的重要指標。GCS評分越低，預后則越差。本研究結果提示GCS評分與腦出血預后相關，和之前的文獻報道一致。同時，我們的研究還提示血腫體積的大小和預后相關。大量的腦出血會導致神經元的損傷同時也會導致血腫周圍水腫，導致顱內壓力的增高甚至腦疝的發生[17]。側腦室出血也和不良神經功能結局相關，側腦室出血可能造成腦積水和血液成分中的一些毒性物質釋放到側腦室中可能加劇神經功能缺失，因此側腦室出血與不良神經功能結局相關[18]。

綜上所述，在急性腦出血后，有無CMB及不同部位CMB患者其臨床特征、影像學特征存在一定的差異?；旌闲偷腃MB預后較差。目前關于CMB是否影響腦出血患者的預后的研究還相對較少，結論也存在較大的差異，需要更多更大的研究去證實CMB及不同部位的CMB是否影響腦出血患者預后，尤其是長期預后。