單獨綁扎鋼繩3個8字內固定治療髕骨骨折的臨床應用研究*

葉健平，黃振平，楊海東

(廣東省惠州仲愷高新區人民醫院，廣東惠州 516229)

髕骨是膝關節的重要組成部分，是人體中最大的籽骨。髕骨作為連接膝關節上下韌帶和肌肉功能的滑動裝置結構，在膝關節伸展時，可通過杠桿作用提高股四頭肌的強度約30 %，尤其是當膝關節的最后10°～15°伸直時。髕骨骨折后在股四頭肌肌腱的強張力下易于分離和移位[1]。髕骨處無肌肉組織，軟組織覆蓋少，血運較差，形態不規則，骨折后如處理不當，髕股關節面不平整，極易造成創傷性關節炎，甚至造成終生殘疾，所以骨折后常需要手術介入治療[2]。目前對于關節表面臺階>2 mm或明顯分離移位的髕骨骨折，通常采用手術復位和內固定的方法恢復髕骨功能。雖然目前髕骨骨折手術內固定方法眾多，但都有不同程度的不足或缺陷，影響髕骨骨折術后髕股關節面完整情況，出現不同程度的并發癥，對患肢功能造成一定的影響[3-4]。因此，創新開辟一個簡單實用、效果良好、并發癥少的手術方法對髕骨骨折的治療尤為重要。本研究采用單獨綁扎鋼繩用3個8字方式內固定治療髕骨骨折，綜合評估此手術方式的優缺點，旨在為臨床治療髕骨骨折創新開辟一個簡單實用、效果良好、并發癥少、易于掌握普及的手術方法，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018 年5月至2020年5月在惠州仲愷高新區人民醫院骨科收治的各類型髕骨骨折手術患者46例作為研究對象。納入標準：所有病例均經臨床檢查、X 線片或 CT 證實符合手術內固定治療標準，且已完成手術隨訪1年以上。排除標準：選擇其他手術方法治療患者、因為各種原因未行內固定的患者。依據隨機數據表法分為觀察組和對照組各23例。其中對照組男12例，女11例，年齡18～65歲，平均年齡(43.5±14.7)歲；觀察組男11例，女12例，年齡18～66歲，平均年齡(45.1±13.6)歲。兩組基本資料有可比性(P>0.05)。研究經醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組 采用克氏針張力帶內固定，硬膜外麻醉，手術部位行常規消毒和鋪巾，待麻醉起效后在髕骨中間縱切約15 cm，將開放性皮膚、皮下組織和深筋膜逐層切開，暴露股四頭肌肌腱膜，游離股四頭肌肌腱膜并暴露于髕骨邊緣，去除髕骨斷端和關節腔內的瘀血及骨碎片，用生理鹽水沖洗髕骨斷端。骨折復位后用髕骨復位鉗固定，固定時確保關節表面平整，以髕骨遠端前后徑中點為鉆入點，用電鉆將直徑為2.0 mm的克氏針打入，使針尾和截面保持水平，取兩根直徑為0.8 mm的鋼絲，將兩根鋼絲分別縱向繞著兩根Kirschner針的兩端，并在近端扭結，固定后用電鉆在髕骨表面鉆一個小孔，將短鋼絲的根端折成孔，把髕骨上的克氏針切割成弧形，嵌入髕骨內，最后按層縫合切口。

1.2.2觀察組 采用單獨綁扎鋼繩3個8字內固定，硬膜外麻醉，手術部位行常規消毒和鋪巾，待麻醉起效后采用膝前正中自髕骨上緣縱行向下經髕前至髕韌帶前側 6～7cm做直切口,在髕前深筋膜與髕腱膜之間向兩側分離，顯露髕骨并盡可能減少損傷髕骨周圍軟組織，清除瘀血凝塊，保持膝關節過伸，髕前腱膜處于松弛位，術者將髕骨推壓復位，以巾鉗臨時固定，取直徑2.0mm克氏針由髕骨上極兩側向下極兩側交叉鉆入穿出，先將外上—內下方向的克氏針拔出，取1.0×400 mm單獨綁扎鋼繩(創生醫療器械有限公司提供)沿此克氏針鉆孔自髕骨外上方向髕骨內下方穿出，在鋼繩縫合器引導下以縫合方式向外穿過髕韌帶后緣髕腱膜緊貼髕骨緣，再將內上—外下方向的克氏針拔出，將單獨綁扎鋼繩從髕骨外下方向髕骨內上方的克氏針鉆孔穿出，在鋼繩縫合器引導下以縫合方式向外髕腱膜緊貼髕骨緣，形成8字，對穿鋼繩緊鎖扣,收緊器緩慢拉緊,將專用緊鎖扣鎖緊，以相同方法形成與此8字相垂直的第二個8字單獨綁扎鋼繩內固定，再將此兩根單獨綁扎鋼繩剩余的部分在髕骨前方的髕腱膜在鋼繩縫合器引導下縫合形成個8字純軟組織的固定，同樣對穿鋼繩緊鎖扣,收緊器緩慢拉緊,專用緊鎖扣鎖緊，剪斷多余的鋼繩，逐層縫合切口，術畢。見圖1。

圖1 單獨綁扎鋼繩3個8字內固定治療髕骨骨折

1.3觀察指標 (1)療效比較：以術后6個月膝關節的活動情況為標準，其中膝關節屈伸范圍141°～150°且膝關節活動自如為顯效，膝關節屈伸范圍91°～140°且膝關節活動輕度受限為有效，膝關節屈伸活動范圍低于91°且活動明顯受限為無效。總有效率=顯效率+有效率。(2)手術指標比較：對比兩組患者手術時間、術中出血量、首次鍛煉時間、骨折愈合時間等手術指標情況。(3)并發癥比較：比較兩組患者術后感染、創傷性關節炎、膝關節僵硬、皮下異物感等并發癥發生情況。(4)滿意度比較：術后以自行設計的問卷調查表評估患者滿意度，分為非常滿意、滿意、不滿意，統計治療滿意率。(5)AKS評分比較：以AKS評分評估患者膝關節情況，主要分為功能評分和膝評分2個部分，功能評分包含上下樓梯能力和行走能力，膝評分包括疼痛情況、活動度以及穩定性。滿分為100分，得分越高，說明膝關節恢復越好。

2 結果

2.1療效對比 術后觀察組臨床總有效率為100 %，對照組患者的臨床總有效率為91.3 %，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2兩組患者手術指標對比 觀察組手術時間、術中出血量、首次鍛煉時間、骨折愈合時間均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.3并發癥比較 觀察組術后并發癥顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

2.4滿意度比較 觀察組術后滿意度顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后滿意度比較[n(%)]

2.5手術前后AKS評分比較 手術前兩組AKS評分無差異(P>0.05)；手術后觀察組AKS評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后AKS評分比較分)

3 討論

髕骨是膝關節結構的重要生理組成部分，它是連接髕骨肌腱和股四頭肌的紐帶，在維持膝關節生物學功能方面起著重要作用[5]。髕骨不僅使關節的屈曲和伸展更為有效，而且使髕股關節表面的力分布更加平衡[6]。髕骨骨折大多是由髕骨與地面在跌倒時直接碰撞引起的，給患者帶來疼痛，同時也會導致膝關節功能的損害，對骨折患者的生活和工作有很大的影響[7]。對簡單髕骨骨折單純髕骨切除術已經不適用于臨床治療，目前髕骨骨折手術內固定常有的方法：克氏針鋼絲張力帶、可調試聚髕器、空心螺釘固定法、空心螺釘張力帶固定法、Pyrford 鋼繩內固定法等等，療效各異，都有不同程度的不足或缺陷，如內固定物松動、斷裂、脫落致固定失敗，內固定物對傷灶周圍軟組織激惹感染，影響髕骨骨折術后髕股關節面完整情況，對患肢功能恢復造成一定的影響[8-9]。髕骨骨折盡可能選擇一個良好的固定方式，早期解剖復位、穩定的固定骨折、早期的功能鍛煉，對于恢復膝關節功能非常關鍵[10-11]。

近年來單獨綁鋼繩法在髕骨骨折治療中的應用逐漸開始推廣，其不僅可以縮短手術時間，減少術中失血，而且還能加快患者骨折愈合的速度，對恢復膝關節生理功能有較好的效果[12]。與傳統鋼繩相比，單獨綁對斷裂的壓力和耐久性更強，固定效果更牢固、更穩定、更可靠。本次研究結果顯示單獨綁扎鋼繩3個8字內固定治療髕骨骨折臨床總有效率顯著提高，且手術時間、術中出血量、首次鍛煉時間、骨折愈合時間均優于對照組，術后感染、創傷性關節炎、膝關節僵硬、膝關節粘連等并發癥發生率低于對照組，患者手術滿意度及術后AKS評分顯著提高。單獨綁扎鋼繩有兩種主要的固定模式，分別是“O”環和“8”環。本研究主要采用獨綁鋼繩3個8內固定來治療髕骨骨折。“8”環固定法在應用張力帶原理的基礎上，將膝關節屈曲所產生的髕骨前張力轉化為髕骨上固定的壓力，形成上下張力、內外張力，提高骨折復位的穩定性。另外，由于“8”交叉索不會壓迫髕骨肌腱和股四頭肌，不會對髕骨肌腱和股四頭肌腱造成損傷，從而避免了髕骨肌腱炎的發生[13]。單獨綁扎鋼繩是由多股不銹鋼絲絞合而成的一種鋼繩，其拉力強度、抗疲勞能力及抗磨損程度強，對周圍組織激惹少[12]。前期本課題組在模型上做了大量的力學實驗，證實上述器械廠家提供數據的可靠性。本研究中的單獨綁扎鋼繩是中軸向心性、骨性加軟性的良好聚攏包容的內固定方式，適合各種類型的髕骨骨折，手術簡單且方法易于掌握。因為采用 8 字的形式，從力學上分析具有中軸向心性聚攏包容的固定作用，3 個 8 字內固定對髕骨不但具有廣泛的中軸向心性聚攏包容的固定作用，同時還解決了屈膝導致髕骨前突的阻擋控制，達到全方位穩固的固定。單獨綁扎鋼繩其拉力強度、抗疲勞能力及抗磨損程度高不易發生斷裂，內固定不容易失敗，能早期的功能鍛煉，較好恢復膝關節功能。手術安全、簡單而且方法易于掌握，手術時間短，并發癥少、風險低，經濟負擔輕，鋼繩占位少，緊貼組織，對周圍組織影響較少，不易并發感染，易于普及，尤其是在基層醫院將值得臨床推廣應用。我國人口龐大，國家醫療負擔沉重，鋼繩除了有良好的治病效果，還可減輕患者經濟負擔，避免醫療資源浪費及節約醫療開支。

綜上所述，單獨綁扎鋼繩3個8字內固定治療髕骨骨折的臨床療效良好，可促進患者術后康復，提高治療滿意率，且并發癥低，值得臨床推廣。