膝下動脈慢性完全閉塞性病變經皮腔內治療的中期療效觀察

趙 晶，賈 鑫

1 沈陽市第二中醫醫院暨遼寧省血栓病中西醫結合醫療中心 周圍血管科，遼寧沈陽 110101；2 解放軍總醫院第一醫學中心 血管外科 全軍血管外科中心，北京 100853

膝下動脈硬化閉塞癥是指發生在膝關節以下的動脈硬化閉塞病變，多發生于中老年人群[1]。膝下動脈慢性完全閉塞(below-the-knee chronic total occlusion，BTK CTO)病變臨床癥狀表現為重癥下肢缺血(crictial limb ischemia，CLI)，有很高的致殘率和病死率[2-3]。1964年由Dotter和Judkins首先提出經皮血管腔內治療，現已成為治療下肢動脈硬化缺血性疾病的主要方法。BTK CTO的治療難度大、技術要求高，且有很高的術后再狹窄率，腔內血管成形治療此類疾病一直是臨床醫生關注的問題。本文分析沈陽市第二中醫醫院周圍血管科收治的18例膝下動脈慢性完全閉塞性病變患者經皮腔內血管成形治療(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)的療效，探討治療相關要點問題。

資料和方法

1資料 選取沈陽市第二中醫醫院周圍血管科2019年1月-2020年1月收治的18例膝下動脈慢性完全閉塞性病變患者。入選標準：1)年齡≥18歲；2)術前均經彩色多普勒和計算機斷層X線血管成像CTA檢查確診并評估為膝下動脈慢性完全性閉塞性病變，Rutherford分級4、5、6級；3)預期壽命≥12個月。排除標準：1)凝血功能障礙不能耐受手術；2)心、肺、腎等功能嚴重不全不能耐受手術及后期治療；3)近期有活動性出血病史及任何其他原因不能配合臨床研究；4)主髂動脈、股動脈及腘動脈病變需外科手術或介入手術干預；5)Rutherford分級≤3級。本研究中患者均簽署治療知情同意書。

2手術方法 術前給予抗血小板藥物拜阿司匹林配合硫酸氫氯吡格雷片口服，根據破潰壞疽情況予抗生素，術中普通肝素按1mg/kg的劑量全身肝素化，并定時追加。手術于導管室進行，患者平臥位，術區消毒鋪無菌巾。根據病變情況采用對側股動脈逆行穿刺或病變側股動脈順行穿刺造影顯示病變情況，交換長鞘、微穿刺套裝 (micro puncture pedal access sheath)(Cook Medical)選擇性穿刺患肢足背動脈或脛前、脛后動脈遠端，BOSTON V-18、ABBOTT PILOT2000.14導絲配合COOK CXI支撐導管及DEEP、savvy long2～3/120mm、2～150mm、2～2.5/210mm、2～220mm等球囊。開通膝下閉塞病變血管，對病變處采用低壓6～8atm (1atm=101.3kPa)擴張，持續擴張時間2～3min。術后壓迫穿刺部位。

3術后用藥 術后繼續口服抗血小板藥物硫酸氫氯吡格雷片75mg/d聯合拜阿司匹林100mg/d，1年后改為拜阿司匹林100mg/d晚餐前半小時長期口服[4]。破潰壞疽處定期換藥，創面應用促進肉芽生長的藥物，根據破潰壞疽處情況給予抗生素。應用改善微循環及降脂穩定斑塊藥物。

4觀察指標及療效評定 1)記錄術前、術后Rutherford分級及潰瘍部位面積；潰瘍壞疽程度參照糖尿病足破潰的Wagner分級情況。2)療效評定：治愈，靜息痛消失、潰瘍愈合、濕性或混合性壞疽轉變為干性壞疽，足背或脛后動脈恢復搏動，踝肱指數(ankle brachial index，ABI)較術前好轉，Rutherford及Wagner分級降低；顯著，靜息痛消失或明顯好轉、潰瘍縮小≥50%、壞疽情況好轉，足背或脛后動脈恢復搏動，ABI較術前好轉，Rutherford及Wagner分級降低；好轉：靜息痛略減輕，潰瘍縮小≤50%，壞疽情況好轉，足背、脛后動脈搏動微弱，ABI較術前好轉，Rutherford及Wagner分級降低；無變化，癥狀、體征及輔助檢查較治療前無改變；惡化，靜息痛程度較前嚴重，潰瘍及壞疽較治療前擴大，足背及脛后動脈不能捫及。3)手術成功：根據Angiosome理念確定的罪犯血管通暢，造影顯示殘余狹窄≤30%；足背區、足底區造影顯示足底動脈弓完整，原潰瘍、壞死區(angiosome model，AM)灌注良好。4)PTA術后隨訪24周，行下肢動脈彩超、ABI及CTA檢查，隨訪靶血管的通暢情況、患者癥狀、體征、患肢潰瘍愈合情況、跛行距離變化、患肢是否截肢。

5統計學分析 采用 SPSS22.0軟件，計量資料符合正態分布以表示，不符合以Md(IQR)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料以例數(百分比)表示。P＜0.05為差異有統計意義。

結 果

1患者一般資料 18例患者中男性10例，女性8例，平均年齡65.5±5.53歲。Rutherford分級5(4～5.25)級。肢體破潰、壞疽程度參照糖尿病足的Wagner分級2.5(0～4)級。潰瘍10例，其中糖尿病足潰瘍6例，Wagner分級3.5(2.75～4.25)。

2手術成功率 18例PTA術后2周療效評定：治愈10例、顯著5例、好轉2例、無變化1例、惡化0例；有效率94.4%。15例實現手術成功，皮溫增高、ABI等臨床癥狀及體征好轉，手術成功率83.3%。2例雖未達到手術成功標準但在病變周圍建立了滋養血管，使血流增快、側枝小血管增多，臨床癥狀好轉。1例患者開通血管失敗，臨床癥狀無變化經脛腓骨截肢；穿刺點假性動脈瘤、血腫、動靜脈瘺、相鄰血管神經等損傷并發癥0例。

3術前術后Rutherford及Wagner分級變化 術后至隨訪截止時Rutherford及Wagner分級較術前顯著降低(H=27.822，P＜0.05；H=14.074，P＜0.05)。兩兩比較顯示Rutherford分級術后2周即顯著下降(P＜0.05)，術后24周與術后2周無統計學差異(P＞0.05)。Wagner分級術后2周與術前無統計學差異，術后24周顯著下降(P＜0.05)。糖尿病足潰瘍(n=6)Wagner分級隨時間變化，術后2周和術后24周均顯著低于術前(P＜0.05)，但術后2周與術后24周比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 PTA術后療效指標分析Tab. 1 Effect of percutaneous transluminal angioplasty treatment

4隨訪情況 PTA術后2～4周內潰瘍愈合2例，轉變為干性壞疽2例。4～8周內潰瘍愈合1例，3例截趾平面清晰，采取截趾(部分足、趾)手術(1例為干性壞疽二次手術)，切口愈合良好，均較PTA治療前預截肢平面降低，保肢率94.4%。術后10～12周出現再狹窄3例，12周再狹窄率為20%，經再次PTA治療血管通暢，獲得了二期通暢率。術后12周與24周一期通暢率均為80%；二期通暢率均為100%。

討 論

外周動脈疾病(peripheral arterial disease，PAD)源于下肢動脈粥樣硬化導致動脈狹窄或閉塞[5]，在全球成人發病率約12%，其中70歲以上人群中發病率高達20%[6-7]。膝下動脈慢性完全閉塞性病變臨床表現通常為劇烈的疼痛、肢體破潰感染、壞疽，繼而導致肢體功能喪失。糖尿病足、外周動脈缺血性疾病、脈管炎等均為導致膝下CTO病變的主要疾病。流行病學統計，糖尿病足的截肢率可達14%～24%，10年內2次截肢率可達50%。

性別、年齡、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、血脂紊亂血液黏著性增高[8]等仍是危險因素。CLI往往是多節段及多支血管出現病變，一般分為腹主動脈至髂動脈病變、股動脈至腘動脈病變、膝下動脈病變，以上三處均出現影響血流動力學的病變不足10%[9-10]。由于BTK CTO病變的特點，增加了腔內開通血管時出現夾層、血管痙攣、穿出血管等并發癥風險，且膝下血管距離心臟遠，動脈壓力小，流出道不良，易形成血栓，增加治療難度，且不適合置入普通支架。以往報道中對于此部位疾病的腔內治療應用單純球囊擴張治療較多[11]。美國心臟病學會(American College of Cardiology，ACC)、美國心臟病協會(American Heart Association，AHA)及歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)指南對于膝下病變的嚴重肢體缺血患者推薦PTA治療為首選方法[12]。本組18例慢性膝下完全閉塞性病變PTA治療結果顯示，17例癥狀及體征改善，有效率94.4%；Rutherford及Wagner分級術后隨時間變化較術前顯著降低，有統計學差異(P＜0.05)。

近年有報道稱膝下病變的順行開通率僅為51.86%[13]與60%[14]。本研究中我們結合多種穿刺方法，15例實現血管通暢，手術成功率83.3%。對病變血管的充分評估、靶血管的合理選擇、精準的穿刺操作以及器械的選擇可提高膝下動脈逆穿治療成功率[15]。一般認為腔內治療中夾層形成的最主要原因是硬化病變不均質性，導致擴張過程中不同部位在徑向和軸向存在應力差異，造成斑塊撕裂。優化治療原則是盡可能在低壓下對血管腔實行均勻緩慢的擴張，可有效增加閉塞血管的一期通暢率[16]。與以往使用冠脈球囊相比，2～2.5/120mm、2～150mm或2～2.5/220mm等長球囊更符合血管曲度，能向動脈壁產生有梯度的壓力，避免對病變血管多次及節段性擴張，并且術中給予低壓擴張，可有效避免由于膝下血管細且鈣化多在擴張中造成副損傷，降低夾層率，規避血栓栓塞、避免支架困擾。介入操作經股動脈穿刺成功后順行向下開通病變一般通過近端脛前動脈、脛后動脈和腓動脈CTO同側20°～30°斜位投照角度顯影血管最易操作。我們對膝下血管逆穿的經驗總結如下：1)預穿刺下肢適當屈曲外旋體位；2)可注射硝酸甘油與利多卡因混合溶液防止血管痙攣；3)數字減影血管造影管球投射X線、顯影血管、21G微穿刺針投射在同一平面；4)實時造影顯示預逆穿血管；5)評估逆穿血管情況，放大圖像，避開鈣化、狹窄嚴重及血管彎曲不易穿刺的部位，亦可用鈣化血管進行操作定位；6)調整數字減影血管造影管球X線角度顯示穿刺針進針深度；7)選擇合適的導絲并將其塑形到利于操作的形狀；8)選擇合適的支撐導管或球囊作為支撐。

盡管有學者認為膝下動脈球囊擴張治療在遠期通暢率方面還不盡理想[17-19]，但我們認為膝下動脈血管成形后可迅速改善肢體遠端組織供血情況，緩解臨床靜息痛癥狀，對缺血性潰瘍的愈合有促進作用，可有效促進截除壞死足趾后的創面愈合并降低截肢平面。Angiosome Model的概念是指某一條動脈及其血供區域結構與功能的總和。由于足動脈弓(pedal plantar loop，PPL)連接足背動脈和足底外側動脈；脛后動脈遠端與90%腓動脈遠端發出的前交通動脈相連接，腓動脈發出的前交通動脈則是與10%脛前動脈遠端連接[20]，這些相互代償，造成了病變個體的差異。我們對于Angiosome理論共識的應用體會：1)Angiosome理論適用于大多數的BTK CTO病患；2)PPL完整對潰瘍愈合有重要的意義，應盡量開通；3)對于PPL缺失、開通PPL失敗的患者應盡量做到“更多更遠”即開通更多、更遠端的閉塞血管。

既往相關報道提出膝下動脈缺血潰瘍愈合應強調4周愈合時間窗，尤其對于糖尿病足患者強調在4周內愈合，巨大潰瘍無法愈合者應在4周內將潰瘍縮小至50%[21]，在難愈創面中，基質金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)水平升高，與炎性介質相互作用，延長炎癥反應，增加壞死組織[22]。Angiosome概念是對膝下動脈缺血性病灶治療時追查罪犯血管的基礎理論，其指導下的腔內治療對于潰瘍的愈合有促進作用[23-24]。Iida等[25]臨床研究應用Angiosome概念指導下的腔內治療組和非指導組，術后4年的保肢率分別為86%和69%。本研究18例PTA術后2周治愈10例、顯著5例、好轉2例、無變化1例、惡化0例，除無變化1例經脛腓骨截肢外，余均有不同程度改善，有效率及保肢率均達到94.4%；術后4～8周內采取截部分足截趾手術的3例，均較PTA治療前預截肢平面降低。潰瘍壞疽10例，PTA術后2周時7例潰瘍壞疽達到愈合或縮小≥50%，在4周時6例完全治愈，8周時全部愈合。我們研究中發現Rutherford分級PTA術后2周及術后24周較術前差異有統計學意義；術后2周與術后24周差異無統計學意義。說明PTA對于下肢動脈缺血性疼痛、潰瘍的改善及愈合有顯著作用，更強調術后早期肢體血運及潰瘍的改善與愈合。對于糖尿病足潰瘍患者Wanger分級，Kruskal-Wallis檢驗后的兩兩分析亦得出強調PTA術后的早期潰瘍愈合。術后10～12周出現再狹窄3例，再狹窄率20%，均再次PTA獲得二期通暢。PTA術后應該注意隨訪，如發現再狹窄、閉塞均可經二次手術補救。球囊擴張后出現再狹窄是一個逐漸形成的過程，在再狹窄逐漸形成的過程中肢體血管的側支循環也隨之代償。球囊擴張治療有可重復操作性的優點，可以多次擴張再狹窄的病變提高缺血肢體的救肢率[26]。

綜上所述，本研究認為PTA是BTK CTO疾病安全有效的治療手段。在改善臨床癥狀，促進潰瘍、壞疽愈合，降低截肢平面及截肢率等方面有較好的效果，且有效的優化治療方案能降低并發癥的風險，提高手術成功率。