巨大胎盤絨毛膜血管瘤致胎兒水腫1例并文獻復習

楊萌婷，王 鑒，楊 菲

貴州醫科大學附屬醫院，貴州貴陽 550004

胎盤絨毛膜血管瘤(chorioangioma，CA)是一種常見的原發性良性非滋養層細胞腫瘤，發生率為1%，通常通過常規超聲檢查或病理檢查發現，腫瘤大小不一。Fan和Skupski[1]將直徑大于4～5cm的CA定義為巨大胎盤絨毛膜血管瘤。大多數CA很小，通常沒有臨床癥狀，巨大的胎盤絨毛膜血管瘤罕見，其與母兒并發癥密切相關。常見并發癥為羊水過多、早產、胎兒貧血或血小板減少、胎兒水腫、胎兒心臟擴大或心力衰竭、胎兒生長受限、胎死宮內、鏡像綜合征、嚴重新生兒微血管病性溶血性貧血、新生兒腦梗死等[2-3]。其中胎兒嚴重水腫較為少見，目前也少有報道。現將貴州醫科大學附屬醫院新生兒科收治的1例巨大胎盤絨毛膜血管瘤致胎兒水腫報道如下，并行文獻復習，總結巨大胎盤絨毛膜血管瘤合并胎兒水腫診療知識，加強臨床醫師對該病的認識，以期早期診斷和治療。

1 病例資料患兒女，入院日齡30min，胎齡27+4周，復蘇后呼吸困難30min，2020年4月13日于貴州醫科大學附屬醫院產科氣囊氣管導管加壓給氧下轉入新生兒科。母親23歲，血型O型，Rh-D陽性，系第3胎第1產，既往有一胎因“唇腭裂”人工流產1次，孕期定期產檢。孕25周胎兒超聲示：胎盤胎兒面臍帶入口旁可見一實性團塊，范圍約70mm×52mm，邊界清，可見臍血管分支供血，團塊內血流信號豐富。胎兒異常發現：1)左門靜脈與左肝靜脈瘺；2)臍靜脈腹內段增寬(9mm)；3)腹水(少量)；4)靜脈導管頻譜a波反向；5)右心增大；6)胎兒四肢長骨小于孕周。羊水過多(最大深度114mm)，S/D 2.6。因“產程啟動”經陰分娩，1分鐘Apgar評分2分(膚色、心率各1分)，立即氣管插管，導管內正壓通氣，5分鐘Apgar評分8分(肌張力、膚色各扣1分)，羊水清，量約2 200 mL，胎盤臍帶入口處可見一實性團塊，質硬，約7cm×8cm大小，表面有包膜，出生體質量1600g。入院時查體：脈搏(P)140/min，呼吸(R)60次/min，血壓(Bp)52/24(30)mmHg(1mmHg=0.133 kPa)；神清，反應差，早產兒貌，全身顯著性水腫，可見散在皮膚淤青，頭部塑形，前囟直徑約4cm×4cm，張力稍高，三凹征(+)，雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音，心音遙遠，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹脹明顯，肝脾捫診欠佳，四肢肌張力低下，各原始反射未引出。入院診斷：超早產兒(27+4周)，新生兒重度窒息，呼吸困難，先天性水腫，低出生體質量兒，新生兒軟組織擠壓傷(圖1)。入院后予保暖，豬肺磷脂注射液240mg氣管導管內注入，呼吸機輔助通氣，禁食，糾酸，限制液體，呋塞米利尿消腫，多巴胺改善循環，營養心肌，抗生素防治感染，輸白蛋白、血漿等治療。入院后查血常規：白細胞計數10.1×109/L，中性粒細胞41%，血紅蛋白143g/L，紅細胞比容44.2%，血小板計數180×109/L，超敏C反應蛋白＞20mg/L↑，碳酸氫根(HCO3-)11.2mmol/L↓，陰離子間隙29.08↑，白蛋白25.6g/L↓，球蛋白 15.23g/L↓，前白蛋白64mg/L↓，谷丙轉氨酶3.4U/L，谷草轉氨酶49.8U/L↑，肌酸激酶149.32U/L，肌酸激酶同工酶245.7U/L↑，乳酸脫氫酶512U/L↑，超敏肌鈣蛋白0.204ng/mL↑。凝血指標：凝血酶原時間19.9s，活化部分凝血酶時間57.8s，纖維蛋白原6.44g/L，抗凝血酶Ⅲ42%，纖維蛋白降解產物4.46μg/mL，D-二聚體1.87μg/mL↑。胸片示雙肺滲出。頭顱超聲：腦水腫，室管膜下出血聲像，大腦中動脈血流尚好。入院后19 h患兒突然出現心率下降，伴氧飽和度不能維持，積極搶救治療無效，日齡21 h死亡，家屬拒絕行尸檢。死亡原因：心力衰竭。胎盤病檢：胎盤血管瘤并局部鈣化(7cm×6cm×1cm)(圖2～圖4)。母親無明顯水腫表現，產后第3天順利出院。

圖1 本例27+4周超早產兒，可見全身皮膚顯著性水腫及散在淤斑

圖2 巨大胎盤絨毛膜血管瘤大體標本圖，箭頭所指可見胎盤絨毛膜血管瘤位于胎盤胎兒面近臍帶處，界限清楚

圖4 巨大胎盤絨毛膜血管瘤病理表現(10×)

圖3 巨大胎盤絨毛膜血管瘤大體標本圖，可見腫瘤呈分葉狀，表面有包膜，內有結締組織，質地偏硬，部分有出血

2 討論CA是一種以絨毛毛細血管異常增生為特征的胎盤原發性良性腫瘤，主要由血管和結締組織構成。Guschmann等[4]對22 439例胎盤進行了病理檢查，發現其中136例存在CA，發生率為0.61%。國內報道的CA發生率為0.5%～2.6%[5-6]。而巨大絨毛膜血管瘤(＞4cm)更為罕見，國內外報道其占送檢胎盤的1/9 000～1/3 500[5,7]。Guschmann等[4]發現，136例CA中，72.2%是女性胎兒。國內的研究也得出相似結論，CA女性胎兒占60%～70%[8]。本例也為女性患兒。根據CA組成成分及分化程度分為3種類型：血管瘤型、退變型和富細胞型。同一瘤體內常三種類型相互交織，本例屬于血管瘤型。目前CA的發病機制不明。Miliaras等[9]通過比較基因組雜交方法對CA組織進行分析，發現2q13和7p21.1缺失，推測與血管瘤的發生有關。Guschmann等[4]通過免疫組化方法發現血管瘤組織中的促血管生成素-1和促血管生成素-2呈高表達，從而推測在血管瘤的發生中起重要作用。Reshetnikova等[10]將5例胎盤CA與足月胎盤進行對比，通過產婦自身的因素對比，僅發現與母體生活的海拔高度相關，可能與低壓缺氧導致血管內皮生長因子過度表達有關，此結論尚未證實。

多項研究顯示，血管瘤越大，生長速度越快，越接近臍帶胎盤入口處，引發并發癥的風險越高[11]。腫瘤內動、靜脈吻合，可能破壞胎兒體內循環，導致胎兒生長受限；過多血液循環可使胎兒心臟負擔過重，導致心輸出量增加，心臟擴大，最后導致心力衰竭和水腫；當臍動脈部分血液形成動-靜脈分流時，可引起胎兒-胎盤灌注減少，從而使血管瘤微循環缺血，形成栓塞，甚至彌散性血管內凝血，可能使胎兒出現全身凹陷性水腫、貧血性心臟病、低蛋白血癥而死亡(7.8%～15%)[12]。大的絨毛膜血管瘤常伴羊水過多，與胎兒異常無關。目前引起羊水過多的機制尚不明確，可能與以下因素有關：CA往往位于臍帶插入點附近，臍帶的血管受到瘤體的壓迫導致液體滲出增多；胎兒尿液增多或充血性心力衰竭，導致出入量不平衡；CA內血管壁滲出增多，滲出液自胎盤子面滲出到羊膜腔。目前認為羊水過多，子宮張力過大導致胎膜早破引起早產。1項回顧性隊列研究發現早產的發生率為23.2%[13]。本病例因羊水增多，導致胎膜早破而出現早產表現。該患兒超聲提示瘤體生長靠近臍帶，其血流由臍血管分支供血，考慮為瘤體血流和臍帶血流連接交通，形成動靜脈短路，胎兒心臟負荷增加，繼而導致胎兒心臟增大、心力衰竭和嚴重水腫發生。另外，瘤體較大，易導致臍帶局部壓迫改變胎盤血流，破壞胎兒正常血流供應。由于該患兒超聲發現CA時已經出現心力衰竭及水腫等并發癥，錯過了早期宮內治療最佳時機，故導致不良結局，這與蘇虹等[14]報道1例胎兒水腫一致。

CA產前檢出率低，典型超聲表現為胎盤胎兒面、母面或胎盤邊緣類圓形、橢圓形的網格狀、蜂窩狀或實性低回聲、中等回聲甚至高回聲結節或團塊，疊加彩色多普勒超聲結節內可見較豐富的血流信號。但當孕婦肥胖、羊水過多、胎盤位于子宮后壁或瘤體較大時，超聲診斷CA可能存在困難。此時，MRI檢查可幫助提高診斷率，胎盤絨毛膜血管瘤MRI表現為異質性腫瘤，T1加權像表現為等信號，彌散輕度受限，如果有出血，則表現為高信號，彌散明顯受限，T2加權像主要表現為高信號異質性混合信號[15]。

目前國內外少數學者在治療上，嘗試采用胎兒鏡手術分離并縫扎腫瘤供血血管、胎兒鏡激光凝結腫瘤供血血管、微線圈或組織膠栓塞供血血管、超聲引導下向瘤中靜脈內注射無水乙醇等方法使腫瘤缺血、壞死，進而使瘤體縮小、消失。較為成熟的方法是針對并發癥治療，羊水過多時采用羊膜腔穿刺和吲哚美辛藥物。但Jones等[16]研究指出放羊水后宮腔壓力降低可能會有利于腫瘤的血液灌注，導致胎兒病情惡化。胎兒貧血采用胎兒宮內輸血等，但需在出現水腫前進行，否則效果欠佳，有一定風險和難度。