團體認知行為干預對醫學實習生心理健康的影響*

張 巖 姜明剛 曹 江 閔國慶 孫 權 李歡歡△

(1麗水市第二人民醫院，麗水 323000；2建德市第四人民醫院，建德 311600)

團體認知行為干預是指在團體情境中提供心理學幫助與指導，通過團體內人際交互作用，促使個體提升自我認知，改善態度及行為方式，從而調整和改善人際關系，幫助適應新環境、新方式的過程[1]。醫學學習的各個階段中，臨床實習是其中一個特殊階段，經歷學生與醫生之間的社會角色轉換，此時極易出現抑郁、焦慮、溝通不暢等心理失衡問題[2-3]。因此，醫學生在由學校向社會過渡的實習階段，進行心理干預教育顯得尤其重要。本研究擬定一套團體認知行為的治療方案，以團體形式進行認知行為指導，觀測醫學實習生在教學活動中心理變化，改善人際交往、自卑、抑郁等心理狀態，為醫學實習生在醫院學習過程中的心理健康和提升人際交往能力提供有益幫助。

1 對象與方法

1.1 對象

2018-2019學年在麗水市第二人民醫院進行醫學實習的280名精神衛生專業學生中存在抑郁、焦慮等心理問題的81名作為研究對象。納入標準，同時符合以下三者納入：大學生人際交往焦慮量表評分≥30分；近期曾主動尋求同學或專業心理醫生尋求幫助；自愿參與本次調查研究，并簽署知情同意書。排除標準：大學生人際交往焦慮量表評分<30分；存在精神障礙、軀體障礙。81名學生，年齡19～24歲，平均年齡(21.4±1.56)歲，其中男性46名，女性35名，隨機分為觀察組(41名)和對照組(40名)，其中觀察組承諾遵守團體認知行為干預的角色設置，并簽署研究項目同意書，兩組被試在性別、年齡、居住地、精神疾病及家族史上差異無統計學意義(P>0.05)。

經過4個月心理干預，觀察組脫落2例(脫落率4.88%)，對照組脫落9例(脫落率22.5%)。

1.2 方法

1.2.1觀察指標 1)人際交往焦慮量表(IAS)。該量表用于評估個體的主觀社交焦慮體驗，由15個條目組成，采用Liket 5級評分，從“與我一點也不符”到“與我極其相符”，分數范圍為15～75分，總分越高表示社交焦慮程度越高[4]。

2)大學生健康調查表(UPI)。該量表用于評估大學生群體的心理健康問題，分為3部分。第一部分為基本情況調查；第二部分為迫選題，包括4個測偽題及56個癥狀題；第三部分是輔助題，了解被試對自己身心健康評價及主要困擾問題。4個測偽題不計分，56個癥狀題以0分或1分計，評分標準：①可能有嚴重心理問題者(第一類)：UPI總分≥25分；第25題為肯定答復；輔助題中至少有2題以上為肯定答復；明確要求進行咨詢。②可能有輕度心理問題者(第二類)：UPI總分在20～25分間(包括20分)；第8、16、26題為肯定答復者；輔助題中只有1題為肯定者。③暫時沒有心理問題者(第三類)：不屬于第一類和第二類的，可歸為健康者[5]。

3)研究評價指標。以UPI量表總分作為判斷干預效果的主要指標；以隨訪3個月時減分率作為各組近期效果指標，以隨訪6月(24周)時減分率作為各組遠期效果指標；對比兩組研究對象干預前后UPI評價得分進行分類對比；以脫落率作為比較效果依從性的次要指標。減分率=(干預前UPI評分-干預后UPI評分)/干預前UPI評分×100%。

1.2.2干預方法 觀察組和對照組分別于干預前、干預2周、干預8周、16周進行量表測評和臨床訪談，并在研究結束后3個月(近期療效)和6個月(遠期療效)分別進行效果評價。團體認知行為干預由我院的臨床教育負責人全程參與，并邀請高年資心理醫師全程指導，并對參與心理干預的心理醫師進行規范化培訓。

對照組接受常規心理健康宣教，觀察組在常規心理健康宣教的基礎上再進行團體認知行為干預。團體認知行為干預方案以認知行為療法及來訪者中心療法為基礎，從認知、情緒宣泄、壓力管理、人際交往等方面入手，結合醫學專業學生的實際特點，制訂學校心理拓展訓練計劃和團體輔導活動方案。團體認知治療方案由兩位經過系統專業培訓的臨床醫生和心理治療師協同實施。干預設置為：每2周1次，周末晚上，分8次進行，每次2h左右，研究計劃歷時4個月。

團體認知行為干預治療方案如下：

1)準備階段。通過個體訪談的形式，幫助個體了解團體認知行為的干預模式(運作、預期及設置等)，且提高自我認識，增加治療動機。

2)第一次干預(第1周)。目標：協助成員相互認識，減少孤獨感，同時制定團體契約，設定團體目標，形成合作互助的團體氛圍。方案：自我介紹、真真假假、你我約定等。

3)第二次干預(第3周)。目標：增加成員相互溝通及了解，營造安全的團體氛圍，減少成員阻抗。方案：讓我支撐你、盲人旅游、綜合討論等。

4)第三次干預(第5周)。目標：以自我認識為主題，促進成員對自我認識以及自我在人際交往中影響，增加自我探索，增進開放與互信。覺察在實習過程中不良心理狀態，學會表達、接納及修通。方案：我的角色(學生、醫生)、理想的我等。

5)第四次干預(第7周)。目標：思考醫生角色賦予自身的意義和價值，通過討論促使成員多角度思考，樹立更為清晰和堅定地職業目標。方案：價值觀大拍賣、生命線、患者的遺囑、頭腦風暴等。

6)第五次干預(第9周)。目標：認識自身的情緒體驗，了解正負性情緒的影響。促進成員體驗溝通的力量，培養其包容心，且學習有效的醫患溝通技巧。在模仿、角色扮演等活動增加成員的體驗及對技術的應用。方案：傾聽、贊美、時光隧道、放松訓練等。

7)第六次干預(第11周)。目標：協助成員樹立更為理性及包容的處事待人觀念，在團體討論過程中獲得支持感，調整不合理認知、學會接納。方案：情緒ABC、角色扮演、你我的故事等。

8)第七次干預(第13周)。目標：促進成員從多方面思考問題，提高解決問題的能力，增加創造性，提高注意力等。方案：邏輯推理、頭腦風暴、群策群力等。

9)第八次干預(第15周)。目標：處理好團體的分離情緒，鼓勵成員將團體中學到的技術和感受到的體驗運用到現實中。方案：回首來時路、笑迎未來、明天會更好等。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組研究對象量表評分情況

干預前各量表評分，觀察組與對照組間無統計學差異(P>0.05)；UPI總分在干預8周和16周兩個時間點上觀察組低于對照組(P<0.05)；IAS評分在干預后3個時間點上觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預前后心理量表評分對比

2.2 不同時間段兩組心理評價變化情況

觀察組近期、遠期效果均顯著優于對照組(P<0.05)；觀察組UPI三類人群變化存在統計學差異(χ2=8.177，P<0.001)，其中UPI第一類顯著下降，差異有統計學意義(χ2=4.010，P=0.045)，其余類別無統計學差異(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組研究對象近期及遠期干預效果對比

表3 兩組研究對象UPI不同分類情況對比(n)

3 討論

團體認知行為治療主要對個體的不良情緒、不合理思維及信念、問題行為等進行干預，為改善因各種原因導致的抑郁、焦慮、社交恐懼、適應困難等提供一個良好地接口[6-9]。醫學生在臨床實習過程中遇到的心理不適是普遍性問題，如醫患溝通問題、與帶教老師的協調問題、班級或宿舍人際關系問題等。但因這類問題常被忽視，或是錯誤地歸因，導致缺少科學、合理地解決途徑，從而導致自責、自罪引發心理障礙等嚴重問題[10-11]。

本研究團體認知行為干預，前期進行一兩次活動，期待能夠讓團體成員相互熟悉、相互了解，因為心理問題歸根結底是關系的問題，只有在團體內部成員之間增強連接紐帶，才能夠有效提高團隊凝聚力，從而保證心理輔導效果，而本文結果也表明，采用團體認知行為干預的觀察組凝聚力較強，團隊脫落率遠低于對照組，組間差異存在統計學意義(P<0.05)。隨著團體認知行為干預持續深入，成員之間彼此熟悉了解，愿意敞開心扉分享內心想法溝通能力、自信心和自我欣賞能力進一步提高[12]。個人問題訴諸集體后，問題稀釋，傷害降低，其他成員在助人中能夠發現自身價值，團隊成員彼此關心、加強交流，建立親密感，增強團隊成員向外拓展人際關系的動力與信心[13]。本文結果顯示觀察組近期、遠期效果，評分相對于干預前均顯著降低(P<0.05)，而觀察組患者多項量表評分均優于對照組(P<0.05)，這一數據結果表明團體認知行為干預能夠顯著改善研究對象心理狀況。

綜上所述，針對醫學實習生在學校學習、臨床教學及臨床實習過程中可能存在的適應性、人際交往等心理問題，采用團體認知行為干預能夠有效加強醫學實習生在人際溝通、適應性等心理問題的解決，使得臨床教學工作不僅充滿活力和溫情，而且可以提升醫學生的自尊心，從而提升其心理健康水平。因團體認知行為干預內容相對輕松、形式活潑，依從性較高，獲得醫學實習生青睞，可為今后的醫學實習生的心理輔導提供科學標準。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。