切開復位內固定與經皮復位有限內固定結合外固定架治療C型橈骨遠端骨折的對比性研究*

張永旭 姜 振 郭慶玄 魯成軍 路紅彬 徐運榮 吳 彬△

(1濟寧醫學院附屬醫院，濟寧 272029；2濟寧市任城區長溝鎮衛生院，濟寧 272057；3濟寧市第二人民醫院,濟寧 272049；4濟寧骨傷醫院，濟寧 272149)

橈骨遠端骨折約占骨折總數的17.5%[1]，是臨床上常見的骨折之一[2]。在骨折急診中，超過20%的患者為橈骨遠端骨折[3]。橈骨遠端骨折以高能量損傷的年輕人與低能量損傷的老年人為主要特點[4]，老年人因骨質疏松出現粉碎性骨折和骨缺損的情況較為常見[5]。橈骨遠端骨折發生后明顯影響患者的生活及工作，若治療不當亦出現明顯并發癥，影響患者的生活質量[6-7]。大多數橈骨遠端骨折屬于穩定性骨折，以保守治療為主，臨床效果滿意，而復雜C型橈骨遠端骨折則大多需要通過手術治療[8]。目前臨床上對復雜橈骨遠端骨折患者的治療有切開復位內固定及經皮復位有限內固定結合外固定架兩種方式，均具有一定的治療效果，各有優勢，仍存在爭議[9-10]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2015年1月至2019年12月治療的50例C型橈骨遠端骨折患者，分別采取掌側“T”形鎖定鈦板內固定或外固定架進行手術治療。按照手術方式分為兩組，切開復位內固定物組(IF組)和經皮復位外固定組(EF組)，每組各25例患者。納入標準：1)粉碎橈骨遠端骨折;2)AO分型C1、C2、C3型骨折[11]；3)關節面移位>3mm；4)單一部位骨折。排除標準：1)簡單橈骨遠端骨折；2)橈骨遠端陳舊性及病理性骨折；3)多發傷患者；4)有嚴重內科疾病不能耐受手術者。IF組25例，男13例，女12例；年齡21～69歲，平均(48.2±2.6)歲，損傷原因：摔傷18例，交通傷7例，C1型10例，C2型11例，C3型4例。EF組25例，男8例，女17例；年齡15～69歲，平均(54.2±3.4)歲，損傷原因：摔傷16例，交通傷9例，C1型9例，C2型11例，C3型5例。兩組間性別、年齡，損傷原因骨折類型等一般資料無統計學差異,具有可比性。

1.2 方法

臂叢阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢外展于手術桌上，上臂扎止血帶。

1.2.1IF組 采用掌側Henry入路，顯露骨折端；牽引、撬撥復位，恢復橈骨長度及掌傾角、尺偏角，骨缺損區磷酸鈣人工骨填充，橈骨遠端掌側鎖定鈦板放置于分水嶺以遠，并依次擰入螺釘，透視正側位及腕管位，以防螺釘從背側穿出，縫合、無菌輔料包扎，術后使用抗生素1次，止痛藥物治療3d，疼痛減輕即開始手指功能鍛煉及腕關節功能鍛煉，術后1、2、3、5個月復查X線片。

1.2.2EF組 先于第二掌骨背外側做2個0.5cm切口，打入2枚支架螺釘，在距橈骨骨折線4～6cm橈骨橈背側打入2枚支架螺釘，安裝外固定架(天津新中器械公司)。助手進行拔伸牽引、手法復位，在維持牽引的情況下固定外固定架，透視腕關節正側位X線，根據透視情況，插入2.0克氏針撬撥塌陷及移位明顯區域，直至復位滿意為止。然后于橈骨莖突偏掌、背側及Lister結節處各植入1.5mm克氏針1枚，以輔助固定。術后不用抗生素，鎮痛治療3d，疼痛減輕后開始手指功能鍛煉，術后6～8周根據復查X線片情況取下外固定架，開始腕關節活動，術后8～10周取出克氏針。

1.3 觀察指標

1)兩組患者手術時間、術中出血量及術后骨折愈合時間。2)術后6個月兩組患者Gartlang-Werley評分[12]。具體指標主要包括殘留畸形、主觀評價、客觀評價及并發癥4項。最終結果0～2分為優，3～8分為良，9～20分為可，21分及以上者為差。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量和骨折愈合時間

EF組在手術時間、術中出血量及術后骨折愈合時間方面，優于IF組，差異具有統計學意義。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

2.2 兩組患者術后Gartlang-Werley評分

兩組均隨訪6～12月，X線顯示兩組骨折全部愈合。術后6個月兩組患者Gartlang-Werley評分優良率差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后Gartlang-Werley評分比較

2.3 兩組并發癥情況

IF組術后正中神經損傷1例，考慮為術中牽拉所致(3個月恢復)；刀口愈合延遲1例，換藥1個月后愈合。EF組術后釘道感染1例，經換藥已治愈，1例出現外固定球關節斷裂調整外固定，并使用克氏針輔助固定。復查時已愈合，功能可。

3 討論

3.1 IF治療C型橈骨遠端骨折優、缺點

橈骨遠端C型骨折是復雜的關節內骨折，手術入路有掌側入路和背側入路，由于背側內固定治療橈骨遠端骨折肌腱激惹大，甚至長期摩擦導致肌腱斷裂[13]，從而影響后期的功能鍛煉[14]。同時由于背側入路部位表淺，但缺乏軟組織保護，所以除非骨折塊累及背側，無法從掌側復位的骨折，對于一般類型的橈骨遠端骨折，建議使用掌側手術入路治療橈骨遠端骨折。橈骨遠端解剖鎖定鋼板尤其適用于關節面粉碎性骨折，可為骨折斷端提供可靠的支撐，并最大限度恢復關節面的平整性，對于伴隨骨缺損者，可以進行植骨，提供一定支撐力，協助維持位置并有利于骨折愈合；還有鋼板不跨關節固定。術后盡早開始腕關節活動，所以切開復位內固定在骨折復位、維持骨折位置及早期康復鍛煉上更具優勢，本研究兩組術后評分優良率差異無統計學意義。但切開復位也存在一定的缺點，如術中軟組織剝離過多，對斷端血運影響大[15]，容易出現骨折不愈合及延遲愈合，甚至出現骨吸收，嚴重影響腕關節術后功能恢復；術中過度牽拉均有造成血管、肌腱及神經損傷的可能，本組出現1例中神經損傷，藥物治療后恢復。肌腱與內固器長期摩擦可能造成肌腱斷裂；術后出現的組織出血水腫及內固定物植入等原因可能引起腕管壓力增加，導致正中神經受壓而引起腕管綜合征，需要進行二次手術取出內固定器材，不僅增加患者的經濟負擔，而且增加患者痛苦及治療時間。

3.2 EF治療C型橈骨遠端骨折優、缺點

外固定架治療橈骨遠端骨折對腕部皮膚條件要求較低，在患者入院后完善必要檢查，無明顯手術禁忌癥情況，即可進行手術治療，極大地縮短患者手術等待時間。本組患者均在患者入院當天即進行了手術治療；閉合復位操作簡單，對斷端周圍軟組織損傷基本可忽略，最大限度地保證了斷端血運；外固定架進行持續地縱向牽引，利于橈骨遠端骨折斷端重疊移位及嵌插等情況的復位；早期可根據患者復查情況，調整外固定架以維持更好的復位；術后6～8周門診拆除外固定架，無須進行手術，減輕患者的經濟負擔，且外固定去除后恢復時間短。雖然外固定架可提供足夠的縱向牽引力，但對側方移位穩定性作用較差，需克氏針協助其保持斷端的相對穩定；由于長時間縱向牽引，所有患者都在一定程度上存在關節僵直(經功能鍛煉后可恢復)；不能解剖復位，無法對關節面進行良好的復位，但由于腕關節的主要功能為提拉，托舉等負重動作較少，且在進行外固定架治療前，排除對腕關節有特殊需求的職業如，本文結果本組25例，僅1名患者在進行性重體力勞動時出現腕關節疼痛，對正常生活無影響；患者術后由于外固定架的存在，生活質量稍差，且存在釘道感染的風險[16]。本組僅發生1例釘道感染，換藥后治愈。

綜上所述，兩種方式治療復雜型橈骨遠端骨折均取得了良好的臨床效果，IF組骨折斷端的復位及維持上更具優勢，但手術難度較外固定架手術難度大，透視體位要求較高；外固定治療橈骨遠端骨折手術簡單易行，手術條件較寬，患者經濟負擔較小，術前等待時間短，手術快，出血少；因此，臨床上應結合患者的具體病情及要求選擇合適的治療方案。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。