Ⅰ型及Ⅲ型食管閉鎖的產前超聲表現及病理分析*

段仰燦 孟艷紅 王 聰 張忠路 任淑君

(濟寧醫學院附屬醫院,濟寧 272029)

先天性食管閉鎖(esophageal atresia，EA)是一種復雜而少見的先天性畸形，在活產兒中發生率為1/3000～1/4000[1]。EA患兒如不及時治療，死亡風險極高。因此，對于EA患兒及時明確診斷、盡早手術治療，是提高患兒生存率的重要措施[2]。Gross[3]按解剖結構將EA分為5型，其中I型和Ⅲ型占93%。本文擬分析I型和Ⅲ型EA胎兒的產前超聲表現，以提高EA的產前超聲診斷能力。同時我們進一步觀察并分析EA患兒病變處的病理改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月-2020年5月在我院超聲科行產前常規超聲檢查并經尸檢、手術或造影確診的I型及Ⅲ型EA患兒30例，其中尸檢證實23例，手術證實2例，引產后插管造影證實5例；Gross Ⅰ型EA 7例，Gross Ⅲ型EA 23例；伴發其他畸形16例(53.3%)，包括單臍動脈、永存左上腔、先心病、食管囊腫、淋巴水囊瘤等多發畸形。孕婦年齡18～42歲，平均(33.78±3.22)歲，無遺傳病史或近親結婚史。孕齡16～40周，平均(26.66±3.57)周，首次發現異常的胎兒最小孕周為18周+6天，最大孕周為39周+2天。

1.2 方法

1.2.1儀器 使用GE Voluson E8、GE Voluson E10超聲診斷儀，探頭頻率2.5～5.0MHz。德國徠卡生物切片機，奧林帕斯BX-51顯微鏡。

1.2.2產前超聲檢查 常規胎兒生物學檢查后，對于羊水過多胎兒(羊水指數>25cm)，利用超聲詳細檢查其食管、氣管、及胃泡情況。采取縱切和橫切連續掃查食管、氣管，評價食管軟組織厚度及氣管管徑的變化，以食管厚度大于主動脈弓長軸切面上收縮期左鎖骨下動脈起始處的直徑作為食管軟組織增厚的標準[4]，氣管、支氣管管徑異常參照文獻報道[5]，小胃泡依據胃泡長徑、前后徑、橫徑正常參考值[6]對胎兒胃泡測量結果進行判斷：所測胃泡長徑、前后徑、橫徑低于正常值3個標準差者為“小胃泡”，無法探測到胃泡者為“胃泡不顯示”，懷疑異常者于60～80min后復查。

1.2.3病理檢查及HE染色 引產后死胎標本進行尸體解剖，切取閉鎖食管的上、下盲端及瘺口周圍組織，中性福爾馬林固定24h，常規包埋，切片，厚度4μm，HE染色。

1.2.4EA分型 本文EA分型參照Gross 5型分類方法[3]，Gross Ⅰ型為食道上下段均閉鎖，兩盲端距離較遠，無氣管食管瘺；Gross Ⅲ型為食道上段閉鎖呈盲端，下段食道與氣管有瘺管相通。

2 結果

2.1 EA患兒超聲表現分析

患兒上段食管軟組織增厚30例(圖1a)；上段食管囊袋狀擴張18例(Gross Ⅰ型4例，Gross Ⅲ型14例)(圖2a)；氣管、支氣管管徑擴張7例(Gross Ⅲ型7例)(圖2a)；羊水過多合并無或小胃泡13例(Gross Ⅰ型6例，Gross Ⅲ型7例)；15例胎兒可于產前評估閉鎖段距離(Gross Ⅰ型1例，Gross Ⅲ型14例)(圖2a)。

2.2 EA病理分析

Ⅰ型及Ⅲ型EA患兒上段食管末段膨大，Ⅰ型EA食管上、下段盲端間可見條索狀組織相連(圖3a)，Ⅲ型EA食管下段可見與氣管相連(圖2b)。閉鎖上段食管盲端組織病理改變為管腔擴張，黏膜層、黏膜下層肌層及外膜層四層結構層次清晰，結構基本正常，肌層細胞輕度增生肥大(圖1b)。Ⅰ型食管閉鎖下段食管管壁結構不全，層次不清，管壁厚薄不均(圖3b)。擴張的氣管與上方氣管均保留氣管的三層結構(黏膜層、黏膜下層和外膜)，但擴張的氣管管腔擴張，管壁變薄，黏膜層及黏膜下層萎縮顯著，層次分界不清，外膜結構尚清晰，但軟骨及肌肉成分減少(圖4a)。Ⅲ型食管閉鎖下段食管外膜層組織內可見局灶性軟骨成分(圖4b)。

注：a.“+”間為測量的閉鎖上段食管軟組織厚度；b.病理圖片(HE×20)。

注：a.“+1”間為測量的閉鎖段長度，“+2”間為測量的擴張的氣管，“+3”間為測量的上段未擴張的氣管；b.該例尸解圖片。T:氣管，POUCH/白色箭頭：食管上段囊袋；AOA：胸主動脈；STO：胃。

注：a.及該例食管閉鎖下段食管病理圖片;b.(HE×20)。白色箭頭：食管上、下段盲端間條索狀組織。

注：a、b.Ⅲ型食管閉鎖下段食管病理圖片。

3 討論

EA最常應用的分型方法為Gross法，Gross[3]根據閉鎖情況和是否伴有氣管食管瘺將EA分為5型：其中Gross Ⅰ型約占7%；Gross Ⅱ型約占2%；Gross Ⅲ型約占86%，此型依據食管上、下兩端間的距離又可分為2種亞型，距離≥2cm稱為Ⅲa型，產后常常無法經一期近遠端食管吻合，距離<2cm稱為Ⅲb型，產后手術較容易；Gross Ⅳ約占1%；Gross Ⅴ型約占4%。其中Ⅰ型和Ⅲ型占絕大多數，約93%。約30%的EA可伴其他先天性異常，3%～4%可伴發染色體異常，以18-三體居多[7]。未經治療的患兒出生后死亡風險極高,因此加強產前對孕產婦的檢查非常重要，明確診斷后即應盡早施行手術，可以提高先天性EA的手術成活率[8]。

以往文獻報道[9-10]，產前診斷EA，主要依靠近端食管囊狀擴張—口袋征以及胃泡小或不顯示合并羊水過多，尤其是近端食管的囊袋狀擴張被認為是產前超聲診斷EA的特征性直接征象。盡管Ⅰ型及Ⅲb型食管閉鎖胎兒出現羊水過多[11],但同時出現羊水過多和小或無胃泡的EA胎兒僅不足50%[12]，而近端食管的囊袋狀結構由于出現的不規律性，以及受胎位、胎動、周邊組織器官及孕婦腹壁厚等因素的干擾，超聲檢出率僅為32%[12-13]，因此依靠近端食管囊狀擴張以及胃泡小或不顯示合并羊水過多診斷胎兒EA的實際應用受到限制。我們以往研究[5]發現EA上方食管軟組織增厚，這一征象易檢出，且不受胎兒吞咽時相的影響，本文30例產后確診的Ⅰ型及Ⅲ型EA胎兒均可探及閉鎖上方食管軟組織增厚，其檢出率最高，因此我們認為閉鎖上方食管軟組織增厚可作為篩查Ⅰ型及Ⅲ型EA的首要超聲征象。我們推測閉鎖上方食管受吞咽高壓羊水的反復刺激，管壁出現代償性肥厚，因此表現為食管軟組織增厚。為了驗證這一觀點，本文對閉鎖上方的食管軟組織進行病理分析，發現閉鎖上段食管盲端組織病理改變為管腔擴張，肌層細胞輕度增生肥大。肌層細胞的增生肥大很好地解釋閉鎖上段食管軟組織增厚的超聲表現。

Ⅰ型及Ⅲa型EA又被稱為長段缺失型EA(Long gap esophageal atresia，LGEA)[14]，缺失長度多在2cm以上，大部分學者認為這種EA術中無法行一期近遠端食管吻合[15]。產前如果能評估閉鎖段長度，將會對患兒生后及早確定手術方式提供幫助。本文我們通過在食管的標準縱切面及橫切面觀察食管，發現15例患兒的閉鎖段長度可估測，且與產后結果相吻合，提示產前評估閉鎖段長度的可行性。但本研究中，只有50%的病例可估測，但隨著對這一指標的研究和經驗積累，相信可測量的比例還會升高。

隨著對EA認識的提高，氣管軟化的診斷率也越來越高。氣管軟化的早期診斷非常重要，一旦氣管過度塌陷或阻塞導致無效通氣及分泌物無法排出，這可導致反復呼吸道感染及肺炎，甚至危及生命[16]。隨著對EA認識的深入，我們也逐漸關注胎兒氣管的變化，本研究發現7例合并食管氣管瘺患兒的氣管及主支氣管增寬，雖然這一指標在本組病例中檢出率不高，但也提示這一指標可作為診斷Ⅰ型及Ⅲ型EA的輔助指標。我們的病理結果表明擴張的氣管管腔擴張，管壁變薄，黏膜層及黏膜下層萎縮顯著，層次分界不清，軟骨及肌肉成分減少，這也合理解釋了患兒產后出現氣管軟化的原因，表明胎兒期氣管擴張是提示患兒產后氣管軟化的重要指征，為產后EA患兒氣管軟化的早期診斷提供了依據，更好的幫助臨床評估預后。

本研究中，我們對下段食管組織病理分析示，Ⅲ型EA下段食管外膜層組織內可見局灶性軟骨成分，軟骨成分可影響下段食管組織收縮，進而可以解釋我們之前研究發現的閉鎖段下方食管充盈機會增多的現象[4]。Ⅰ型EA下段食管管壁結構不全，層次不清，管壁厚薄不均，我們認為一方面長期缺乏內容物的刺激會影響食管的發育，另一方面局部組織分化異常同樣也會導致下段食管發育異常。

為了快速而有效地提高該疾病的產前診斷率，當遇到羊水過多或合并小或無胃泡的胎兒時，可以重點篩查胎兒的食管及氣管，當看到食管局部軟組織增厚或囊袋征時，可高度懷疑食管閉鎖，繼而觀察氣管有無增粗以及下段食管與氣管間是否存在瘺口，進而再對食管閉鎖段進行測量，從而對產后手術治療提供更多幫助。另外對于疑診EA的胎兒，我們還要詳細檢查胎兒的其他結構，為孕產婦的優生提供更多依據。

綜上所述，Ⅰ型和Ⅲ型EA胎兒有典型的超聲表現，閉鎖上方食管軟組織增厚可作為篩查、Ⅰ型及Ⅲ型EA的首要超聲征象，其他的超聲表現還包括上段食管囊袋狀擴張、氣管、支氣管管徑擴張及羊水過多合并無或小胃泡。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。