直接前方入路切開復位股骨近端防旋髓內釘內固定治療復雜股骨轉子間骨折

程真真，田曉瑜，唐洪濤，孫瑞波，仝昭方

(1.河南省洛陽正骨醫院/河南省骨科醫院，河南 洛陽 471002；2.阿克蘇地區中醫醫院，新疆 阿克蘇 843000)

隨著社會老齡化程度的加劇，老年人骨折發生率逐漸增高。全球每年老年髖部骨折患者高達130萬，股骨轉子間骨折約占髖部骨折的50%[1]。復雜股骨轉子間骨折，例如骨折線位于冠狀面和矢狀面的多平面股骨轉子間骨折，骨折端受到關節囊、髂腰肌和臀中肌的牽拉，骨折近端向后方移位，單純采用閉合復位難度較大且復位效果不佳[2]。切開復位內固定是治療復雜股骨轉子間骨折的常用方法。直接前方入路是標準的肌間隙入路，符合維持神經間平面及肌間隙的原則，且能夠為復位提供良好的操作空間。為了探索更佳的治療復雜股骨轉子間骨折的方法，2016年1月至2020年3月，我們采用直接前方入路切開復位股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定治療復雜股骨轉子間骨折患者23例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組23例，均為2016年1月至2020年3月在河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)住院治療的股骨轉子間骨折患者。男11例，女12例。年齡62～89歲，中位數73歲。左側9例，右側14例。均為摔傷導致骨折。按骨折AO/OTA分型[3]：A2.3型16例，A3.3型7例。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1術前準備 入院后完善各項術前檢查，積極治療基礎疾病，將血糖、血壓等指標控制在正常范圍內。

2.1.2手術方法 采用硬膜外麻醉聯合周圍神經阻滯麻醉。患者仰臥位，先在透視下行手法復位，再行切開復位。于髂前上棘外側2橫指與下方2橫指交匯處向腓骨小頭方向做長約4 cm的縱形切口，切開皮膚、皮下組織、淺筋膜。分離脂肪組織，縱向切開闊筋膜張肌表面筋膜，沿肌腹與筋膜之間的間隙向內側分離，顯露闊筋膜張肌和縫匠肌間隙，注意保護股外側皮神經。沿闊筋膜張肌與縫匠肌、股直肌之間的間隙鈍性分離至關節囊，注意保護間隙深層的旋股外側動脈升支(于闊筋膜張肌和股直肌之間走行)。牽開關節囊顯露骨折端，用大止血鉗或髖臼拉鉤撬撥，復位骨折端。若復位后骨折端不穩定，以大轉子外側皮質為進針點，沿股骨頸長軸緊貼股骨頸前方皮質打入1枚直徑3.0 mm的克氏針，臨時固定骨折端。再次透視確認骨折端復位良好，常規植入PFNA。透視確認骨折端對位對線良好、內固定牢靠，沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料包扎。

2.1.3術后處理 術后48 h內常規應用抗生素，如患者術后出現體溫偏高、切口滲液等情況，可適當延長抗生素使用時間；術后12 h常規應用低分子肝素鈣或利伐沙班進行抗凝治療，連續治療1個月。麻醉復蘇后，指導患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第1天開始行髖膝關節屈伸功能鍛煉，術后第2天可拄拐患肢不負重站立。術后1個月、3個月復查X線片，骨折達到臨床愈合后可棄拐完全負重行走。

2.2 療效及安全性評價方法記錄手術時間、術中出血量，隨訪觀察骨折愈合及并發癥發生情況。采用Harris髖關節評分標準[4]評價臨床療效，滿分100分，評分≥90分為優、80分≤評分<90分為良、70分≤評分<80分為可、評分<70分為差。

3 結 果

23例患者均順利完成手術，手術時間40～85 min，中位數56 min。術中出血量80～200 mL，中位數130 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時間5～6個月，中位數5個月。骨折均愈合，愈合時間9～12周，中位數10周。術后5個月，本組患者Harris髖關節評分(84.83±14.03)分，優13例、良6例、差4例。術后2例螺旋刀片退出<1 cm，囑患者患肢不負重至骨折愈合，骨折愈合后股骨頸短縮<1 cm；1例螺旋刀片退出>3 cm，取出螺旋刀片，骨折端畸形愈合，殘留髖內翻畸形。均未發生感染、股骨頭壞死等并發癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 股骨轉子間骨折直接前方入路切開復位股骨近端防旋髓內釘內固定手術前后圖片

4 討 論

股骨轉子間骨折創傷大、出血多，好發于老年人。老年人多伴有骨質疏松及多種內科疾病，股骨轉子間骨折嚴重影響老年人的身體健康，甚至威脅其生命安全。研究表明，對于老年人股骨轉子間骨折，如果未能采取正確有效的治療方法，骨折后12個月內的死亡率達30%[5-6]。骨折本身并不會危及患者生命，但患者因骨折而長期臥床，可能會誘發肺部感染、褥瘡、尿路感染和下肢深靜脈血栓等一系列并發癥，導致患者生命安全受到威脅。因此，對于老年人股骨轉子間骨折，應采取積極的治療措施，使患者能夠盡早手術、穩固固定、盡早進行功能鍛煉，從而減少并發癥的發生[1,7]。

目前，復位固定仍然是治療股骨轉子間骨折的首選方案。良好的復位是牢固固定骨折端、恢復骨骼力學結構的基礎，良好的復位亦能降低骨折畸形愈合及內固定物失效等并發癥的發生率[8-9]。然而，對于復雜的股骨轉子間骨折，手法閉合復位難以獲得滿意的復位效果，必要時應采用切開復位[10]。傳統入路切開復位創傷大，對骨折端血供破壞大。直接前方入路僅需約4 cm縱形切口，創傷小，符合微創手術理念，術后有利于患肢功能恢復[11-13]。該入路位于股骨轉子上方，可直視下復位骨折端，尤其對于復雜的股骨轉子間骨折，能夠為骨折復位提供良好的操作空間。此外，采用直接前方入路復位股骨轉子間骨折，可以直視下分離并保護旋股外側動脈升支，維持股骨轉子間血供，有利于骨折愈合。

臨床治療股骨轉子間骨折的固定方法有髓內固定和髓外固定[14-15]。髓外固定是治療股骨轉子間骨折的常用方法[7]，但隨著髓內固定技術的發展和固定物材料的改進，髓內固定物更加符合生物力學固定原則，髓內固定優勢更加顯著，具有手術創傷小、血供破壞小、術后愈合快、可早期進行功能鍛煉等優點，臨床應用日趨廣泛[16-17]。PFNA是針對合并骨質疏松的老年骨折患者而研制的髓內固定系統，具有操作簡便、抗旋轉能力強等優點，在治療老年股骨轉子間骨折中應用廣泛[17]。

本組患者治療結果表明，直接前方入路切開復位PFNA內固定治療復雜股骨轉子間骨折，手術創傷小，骨折愈合好，有利于髖關節功能恢復，且安全性較高。