后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折

張欲燃，張玉民，郭浩，王獻印

(濮陽市中醫醫院，河南 濮陽 457003)

胸腰椎骨折臨床較為常見，多由暴力損傷所致，常合并嚴重的脊髓損傷，多采用手術方法治療[1-2]。目前胸腰椎骨折的手術方式尚存在爭議，如選擇前路、后路還是前后聯合入路，是否植骨融合及如何植骨融合等[3-4]。對于無嚴重脊髓損傷的胸腰椎爆裂骨折，采用合理有效的手術方法治療，有助于提高臨床療效、減少并發癥，可以促進患者早期康復。2016年1月至2018年1月，我們采用后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折患者60例，并對其臨床療效及安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

本組60例，男49例、女11例。年齡29～63歲，中位數48歲。均為在濮陽市中醫醫院住院治療的胸腰椎爆裂骨折患者，其中T1116例、T1218例、L117例、L28例、L31例。Frankel脊髓損傷分級[5]：D級20例，E級40例。胸腰椎損傷分類及嚴重程度評分[6](thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)4～7分，中位數6分。載荷分享評分[6](load sharing classification，LSC)3～8分，中位數6分。致傷原因：高處墜落傷45例，交通事故傷9例，其他傷6例。排除椎管內骨折塊占位大于80%且有神經壓迫癥狀需行椎管減壓術者。受傷至手術時間1～3 d，中位數2 d。

2 方 法

2.1 手術方法采用全身麻醉，患者取俯臥位，腹部懸空。以傷椎棘突為中心做一長約10 cm的縱形切口，依次切開皮膚及皮下組織。縱向切開腰背肌筋膜，由多裂肌間隙進入，顯露傷椎及其上下相鄰椎體的椎板、關節突及橫突。于傷椎上下相鄰椎體的椎弓根處置入椎弓根螺釘，安裝連接棒并復位傷椎。C形臂X線機透視確定椎弓根螺釘位置良好，傷椎高度恢復正常后，取出一側連接棒，于傷椎椎弓根處置入椎弓根螺釘，安裝連接棒，擰緊螺釘帽。常規縫合切口。術后應用抗生素48 h；術后7 d指導患者佩戴胸腰支具下床活動；術后3個月去除胸腰支具；術后12個月取出內固定物。囑患者定期來院復查。

2.2 療效及安全性評價方法測量傷椎前緣高度及Cobb角，隨訪觀察并發癥發生情況。

3 結 果

所有患者均順利完成手術，手術時間60～90 min，中位數70 min。術中出血量80～150 mL，中位數100 mL。住院時間10～20 d，中位數14 d。所有患者均獲隨訪，隨訪時間18～36個月，中位數18個月。術中均未出現神經損傷；1例術后1個月復查發現1枚椎弓根螺釘釘帽脫落，術后3個月復查發現傷椎前緣高度丟失、Cobb角增大，患者因無明顯腰痛癥狀而拒絕翻修治療，繼續佩戴胸腰支具3個月，術后12個月取出內固定物后遺留脊柱輕度后凸畸形；1例術后12個月取出內固定物前因腰痛檢查發現1枚椎弓根螺釘釘體折斷，傷椎前緣高度及Cobb角與術后相比無明顯變化，常規取出內固定物，未進行其他特殊治療。手術前后傷椎前緣高度及Cobb角見表1。典型病例影像圖片見圖1至圖3。

表1 60例胸腰椎爆裂骨折患者手術前后傷椎前緣高度及Cobb角

4 討 論

脊柱的胸腰段是胸椎和腰椎的移行處，活動度相對較大，遭受暴力損傷后容易骨折[7-10]。胸腰椎爆裂骨折的治療方法目前尚無統一標準，臨床常根據TLICS評分(主要內容包括骨折形態、神經功能狀態、后方韌帶復合體完整性)進行判定，評分≤3分采用非手術方法治療、評分≥5分采用手術方法治療、評分=4分可采用手術或非手術方法治療。關于胸腰椎骨折手術入路的選擇，早在1994年McMcormack等提出可根據LSC評分進行判定，評分≤6分采用后路手術、評分≥7分采用前路手術。Kanna等[11]對32例LSC評分≥7分者行后路內固定手術，隨訪2年發現效果良好，認為LSC評分≥7分者也可采用后路手術治療。后路手術的適用范圍相對廣泛，多數胸腰椎爆裂骨折可采用后路內固定手術治療[12-14]。后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折的優點：①經傷椎固定較跨傷椎固定的固定強度高，可以降低內固定失敗的發生率[15-17]；②采用6枚椎弓根螺釘固定可以避免4枚椎弓根螺釘固定的“平行四邊形效應”，能夠良好維持復位效果，防止出現脊柱后凸畸形[18-19]；③符合張力帶固定原則，有利于脊柱功能恢復[20-23]。

后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折，是否需要通過植骨融合來防止內固定失效及傷椎高度丟失，目前尚存在爭議。陳農等[24]認為，后路經傷椎植骨融合固定治療胸腰椎骨折，可以降低內固定失效率，減少傷椎高度丟失。Knop等[25]認為，經傷椎植骨無法維持椎體高度、防止內固定失效，而且容易延長手術時間、增加術中出血量。張曉林等[26]采用后路短節段椎弓根螺釘固定聯合硫酸鈣骨水泥強化治療胸腰椎爆裂骨折，效果良好，但存在骨水泥滲漏的風險。若骨水泥滲入椎管內可造成神經損傷，需要二次手術取出骨水泥[27]。Lan等[28]通過Meta分析發現，對于胸腰椎爆裂骨折，單純后路椎弓根螺釘內固定即可獲得滿意效果。

本研究中，圖1病例1患者術后36個月因腰痛進行MRI檢查，發現T12L1椎間隙變窄、L2～3和L3～4椎間盤突出、L5終板炎，傷椎高度及Cobb角與術后相比無明顯變化，給予口服抗炎鎮痛藥及物理治療后腰痛癥狀消失；腰椎間盤突出是否與外傷或手術有關，后期病情是否會加重，仍待研究；若術中進行植骨融合，是否可以延緩術后臨近節段椎體的退行性改變，也需進一步研究。圖2病例2患者，因椎弓根螺釘釘帽脫落導致傷椎前緣高度丟失、Cobb角增大，但腰部疼痛癥狀不明顯，連續佩戴胸腰支具6個月，術后12個月常規取出內固定物后遺留脊柱輕度后凸畸形。脊柱內固定術后傷椎高度丟失及Cobb角增大的主要原因是內固定失效，而內固定失效的原因多為手術方式不當或內固定物安裝有誤[29]。圖3病例3患者，術后12個月取出內固定物前因腰痛檢查發現1枚椎弓根螺釘釘體折斷，此時骨折已愈合、傷椎高度及Cobb角與術后相比無明顯變化；常規取出內固定物，未進行其他特殊治療，后期隨訪未發現傷椎出現異常改變。椎弓根螺釘釘體折斷可能因術中未行植骨融合，致使釘體疲勞斷裂。我們認為，術中不過度剝離棘突及椎板周圍的肌肉組織可以維持脊柱的穩定性，有利于降低內固定失效率；因術中未行植骨融合，術后12個月應取出內固定物，防止出現內固定物斷裂等并發癥。此外，術中撐開復位椎體時，可利用后縱韌帶的張力作用復位骨折塊[30]；即使術中骨折塊未完全復位，也可通過椎管重塑降低椎管狹窄率[31-32]。

圖1 病例1手術前后圖片

圖2 病例2手術前后圖片

圖3 病例3手術前后圖片

本組患者治療結果顯示，后路經傷椎短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折，可以恢復傷椎高度、改善傷椎后凸畸形，且安全性較高，值得臨床推廣應用。