術后開始負重時間對第五跖骨基底部骨折手術效果影響的臨床研究

劉歡歡，游鎮君，馮玉爽，余昆

(嘉興市第一醫院，浙江 嘉興 314001)

第五跖骨基底部骨折在跖骨骨折中較為常見[1-2]。目前多數學者傾向于手術治療第五跖骨基底部骨折，但對術后是否允許患者早期完全負重，仍存在爭議[3-5]。部分學者建議術后石膏制動4周后負重行走[6-9]，另一些學者則認為術后3 d即可帶石膏完全負重行走[10-13]。為明確術后開始負重時間對第五跖骨基底部骨折手術效果的影響，我們對以往收治的術后3 d開始負重和術后4周開始負重的此類骨折患者的病例資料進行了比較，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2010年3月至2019年3月在嘉興市第一醫院住院治療的第五跖骨基底部骨折患者為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準①經臨床和影像學檢查確診為第五跖骨基底部骨折；②年齡≥18歲；③閉合性骨折；④單側骨折；⑤骨折區域為Ⅰ區或Ⅱ區[14]；⑥病例資料完整。

1.3 排除標準①合并同側其他部位骨折者；②病理性或應力性骨折者；③合并踝關節骨關節炎者；④合并精神障礙者。

2 方 法

2.1 分組方法按照術后開始負重時間將患者分為早負重組和晚負重組。

2.2 治療方法2組患者均采用切開復位內固定術治療。采用全身麻醉，患者取仰臥位，患肢上充氣止血帶。以骨折線為中心，做長約4 cm的切口，逐層顯露骨折，清除骨折塊間的軟組織。復位后采用1枚空心加壓螺釘或克氏針張力帶內固定。術后以短腿石膏外固定，抬高患肢，常規應用抗生素預防感染。術后3 d拍攝X線片復查骨折復位情況。早負重組術后3 d開始完全負重行走；晚負重組術后先鼓勵患者行髖關節、膝關節、足趾關節活動，術后4周開始完全負重行走。2組患者均于術后4周拆除石膏外固定，開始踝關節功能鍛煉。

2.3 療效及安全性比較方法比較2組患者的骨折愈合時間、骨折部位骨吸收發生率、足部疼痛程度、足踝功能及并發癥發生情況。足部疼痛程度采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評定，足踝功能均采用美國足與踝關節協會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分標準[15]評定。

2.4 數據統計方法采用SPSS19.0軟件進行數據統計分析。2組患者性別、骨折區域、骨折側別、骨折部位骨吸收發生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、受傷至手術時間、體質量指數、骨折愈合時間的組間比較均采用t檢驗，足部疼痛VAS評分、AOFAS踝與后足功能評分的總體比較均采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入68例患者，早負重組和晚負重組各34例。2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組第五跖骨基底部骨折患者基線資料

3.2 療效及安全性比較結果

3.2.1骨折愈合情況 所有患者均獲得12個月隨訪。2組患者的骨折均愈合，骨折愈合時間的差異無統計學意義[(6.3±1.1)周，(6.8±1.6)周，t=1.502，P=0.138]。早負重組2例患者發生骨折部位骨吸收、晚負重組9例患者發生骨折部位骨吸收，晚負重組骨折部位骨吸收發生率高于早負重組(χ2=5.314，P=0.021)。典型病例X線片見圖1、圖2。

圖1 典型病例1 X線片

圖2 典型病例2 X線片

3.2.2足部疼痛VAS評分 時間因素和分組因素不存在交互效應。2組患者足部疼痛VAS評分總體比較，差異無統計學意義，即不存在分組效應。手術后不同時間點間足部疼痛VAS評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者足部疼痛VAS評分隨時間延長均呈降低趨勢。見表2。

表2 2組第五跖骨基底部骨折患者足部疼痛視覺模擬量表評分

3.2.3AOFAS踝與后足功能評分 時間因素和分組因素不存在交互效應。早負重組的AOFAS踝與后足功能評分總體高于晚負重組。手術后不同時間點間AOFAS踝與后足功能評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者AOFAS踝與后足功能評分隨時間延長均呈升高趨勢。見表3。

表3 2組第五跖骨基底部骨折患者美國足與踝關節協會踝與后足功能評分

3.2.4并發癥發生情況 2組患者均未發生切口感染、骨折再移位等并發癥。

4 討 論

手術治療第五跖骨基底部骨折可獲得滿意的臨床療效，但是術后何時負重行走，目前仍未形成共識[16-17]。建議制動4周后完全負重，主要考慮負重行走可導致骨折再移位，影響骨折愈合[18-22]。Torg等[9]報道了25例第五跖骨基底部骨折，其中15例采用短腿石膏固定且6～9周內不負重，10例石膏固定后允許早期負重，治療后7周晚負重患者中14例骨折愈合，而早負重患者中只有4例骨折愈合，因此建議第五跖骨基底部骨折不應早期負重。Choi等[22]報道58例第五跖骨基底部骨折，允許石膏固定4周后負重，所有骨折均愈合。

本研究中，所有患者的骨折均采用切開復位內固定術治療，并輔以短腿石膏外固定。2組均未發生骨折再移位和骨折不愈合，早負重組骨折部位骨吸收發生率低于晚負重組，AOFAS踝與后足功能評分高于晚負重組。我們認為，這主要是因為：①骨折采用內固定治療，骨折端可獲得即刻穩定，早負重很少能引起骨折再移位及內固定失敗；②早負重可以促進足踝部肌肉力量的恢復及骨折部位血液循環重建，有利于患者功能恢復；③早負重可以給骨骼一定的力學刺激，避免廢用性骨萎縮及骨折部位骨吸收。

本研究的結果提示，第五跖骨基底部骨折采用切開復位內固定手術治療后，無論早負重還是晚負重均可獲得滿意的臨床療效，而且安全性較高，但早負重更有利于足踝功能恢復、降低骨折部位骨吸收發生率。