理筋手法聯合探穴針罐法治療陳舊性踝關節扭傷的臨床研究

陳張，王曉東，寇智君，詹強

(1.浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫藥大學附屬廣興醫院，浙江 杭州 310007；3.杭州市兒童醫院，浙江 杭州 310014)

踝關節扭傷是一種常見的運動損傷性疾病，以青壯年最為多見[1]。急性踝關節扭傷后，若治療不當可造成踝關節周圍肌肉痙攣、軟組織粘連，引起踝關節疼痛、腫脹、運動功能障礙，后期可出現韌帶松弛、踝關節不穩定，嚴重影響患者的生活質量[2-3]。陳舊性踝關節扭傷的治療方法較多，手術療法創傷較大，患者治療依從性較差；口服或外敷藥物、針灸、薰洗雖然可以緩解疼痛癥狀，但改善關節活動度的作用有限[4-5]。探穴針罐法是將《金針賦》中飛經走氣四法之“蒼龜探穴”針刺法與拔罐相結合的療法，前期臨床研究表明探穴針罐法治療膝骨關節炎[6]、肩關節周圍炎[7]及急性踝關節扭傷[8]的療效較好。為了觀察理筋手法聯合探穴針罐法治療陳舊性踝關節扭傷的臨床療效，2017年12月至2019年6月，我們分別采用理筋手法聯合探穴針罐法、單純理筋手法治療陳舊性踝關節扭傷患者76例，并對兩種方法的療效進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料納入研究的患者共76例，男56例、女20例。年齡21～58歲，中位數36歲。均為在浙江中醫藥大學附屬廣興醫院門診或住院治療的陳舊性踝關節扭傷患者。病程2～26個月，中位數8個月。試驗方案經浙江中醫藥大學附屬廣興醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《中醫病證診斷療效標準》中踝關節扭傷的診斷標準[9]。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準，且病程>1個月；②年齡20～60歲；③同意參與本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①合并其他部位骨折者；②其他疾病導致足踝部畸形者；③合并踝關節類風濕關節炎、痛風性關節炎、結核、惡性腫瘤者；④妊娠期、哺乳期婦女；⑤合并心、腦、肝、腎或造血系統等嚴重原發性疾病者；⑥有精神疾病史者。

1.5 退出標準①未按規定治療或治療依從性差者；②試驗開始后出現突發事件不宜繼續治療者；③自行退出試驗者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機數字表將符合要求的76例陳舊性踝關節扭傷患者隨機分為聯合治療組和理筋手法組。

2.2 治療方法聯合治療組先采用理筋手法治療、再采用探穴針罐法治療，理筋手法組單純采用理筋手法治療。隔日治療1次，連續治療6次為1個療程，共治療1個療程。囑患者治療期間注意避免過度勞累或負重。

2.2.1理筋手法 患者取仰臥位或坐位，下肢自然伸直，按順序進行理筋手法治療[10]。①術者站于患者一側，于患側踝部尋找“經絡痹阻點”(包括筋結處、壓痛點)，用大小魚際或掌根按揉“經絡痹阻點”3～5 min，注意手法輕巧柔和，以患者能忍受為度。然后按揉解溪穴、申脈穴2～3 min。②術者適度用力拔伸患側踝關節，同時輕微轉動踝關節，然后分別向內側及外側牽拉足部，連續進行3～4 min。③術者沿患側足太陽膀胱經、足少陰腎經循行方向自上而下施以推抹手法，然后在損傷局部施以擦法，注意手法操作和緩平穩，連續進行5 min。

2.2.2探穴針罐法 患者取仰臥位或坐位，下肢自然伸直。于患側踝部尋找“經絡痹阻點”，局部常規消毒。術者用左手固定患側足踝部，右手持一次性皮試針頭，將針尖迅速平刺至“經絡痹阻點”皮下0.5～0.8 cm處，然后按照先上后下、自左向右的順序探刺，每個方向探刺2～3次，以針下有松動感為度。退出皮試針頭，用大小合適的玻璃罐或抽氣罐吸拔于針孔處，留罐3～5 min。治療結束后局部用酒精棉球擦拭，囑患者休息10 min。

2.3 療效評價方法采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[11]評價踝部疼痛情況，采用美國足與踝關節協會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[12]評價患足功能。用量角器測量踝關節活動度，并計算踝關節活動度評分[13](分值越高活動度越好)。根據MRI檢查結果評估患足韌帶、肌腱及骨損傷情況[14]。

2.4 數據統計方法采用SPSS22.0軟件對所得數據進行統計學分析。2組患者性別及患足韌帶、肌腱、骨損傷情況的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較均采用兩獨立樣本t檢驗，踝部疼痛VAS評分、AOFAS踝與后足功能評分、踝關節活動度評分的組內比較均采用配對t檢驗、組間比較均采用兩獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果聯合治療組和理筋手法組各38例，2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組陳舊性踝關節扭傷患者基線資料

3.2 療效評價結果

3.2.1踝部疼痛VAS評分 治療前，2組患者踝部疼痛VAS評分比較，組間差異無統計學意義；治療結束后，2組患者踝部疼痛VAS評分均較治療前降低，聯合治療組的踝部疼痛VAS評分低于理筋手法組(表2)。

表2 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后踝部疼痛VAS評分

3.2.2AOFAS踝與后足功能評分 治療前，2組患者AOFAS踝與后足功能評分比較，組間差異無統計學意義；治療結束后，2組患者AOFAS踝與后足功能評分均高于治療前，聯合治療組的AOFAS踝與后足功能評分高于理筋手法組(表3)。

表3 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后AOFAS踝與后足功能評分

3.2.3踝關節活動度評分 治療前，2組患者踝關節活動度評分比較，組間差異無統計學意義；治療結束后，2組患者踝關節活動度評分均高于治療前，且2組患者踝關節活動度評分的組間差異無統計學意義(表4)。

表4 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后踝關節活動度評分

3.2.4患足韌帶、肌腱及骨損傷情況 MRI檢查結果顯示：治療結束后聯合治療組的患足韌帶損傷改善情況優于理筋手法組(χ2=4.266，P=0.039)，見表5；2組患者的肌腱及骨損傷改善情況組間差異均無統計學意義(χ2=2.595，P=0.107；χ2=0.517，P=0.472)，見表6、表7。典型病例MRI見圖1。

圖1 陳舊性踝關節扭傷治療前后MRI

表5 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后患足韌帶損傷情況

表6 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后患足肌腱損傷情況

表7 2組陳舊性踝關節扭傷患者治療前后患足骨損傷情況

4 討 論

踝關節扭傷包括內翻扭傷和外翻扭傷，由于踝關節外側副韌帶相對薄弱，踝關節內翻扭傷較為多見。踝關節處于跖屈位時，距骨可向兩側輕微活動而使踝關節不穩定，容易造成距腓前韌帶損傷[15]。

踝關節扭傷屬于中醫學筋傷范疇，多因踝關節突然受到內翻或外翻暴力引起，若治療不及時，日久病情遷延，可造成踝部氣血瘀滯、經脈痹阻[16-17]。踝關節扭傷后，局部血脈受損，氣血運行不暢，不通則痛，若復感寒濕之邪，可加重疼痛等癥狀，應治以行氣化瘀、散寒止痛[18]。《圣濟總錄·傷折惡血不散》載：“若因傷折，內動經絡，血行之道，不得宣通，瘀積不散，則為腫為痛。”《醫宗金鑒·正骨心法要旨》載：“若脊筋隴起，骨縫必錯，則成傴僂之形。”陳舊性踝關節扭傷初始于“筋”，進而累及“骨”。踝關節扭傷初期，“筋出槽”癥狀較為明顯，后期隨著病情進展，“骨錯縫”癥狀會逐漸加重。“筋出槽”與“骨錯縫”可同時存在，且兩者相互影響，最終導致筋骨失衡。有學者認為，“骨錯縫”可引起不同程度的“筋出槽”，但是“筋出槽”卻未必會導致“骨錯縫”[19-20]。因此，踝關節損傷的早期治療至關重要。理筋手法是治療陳舊性踝關節扭傷的常用方法，可以起到調和氣血、松解粘連的作用，有利于促進踝關節活動度恢復[21-22]。理筋手法中的按揉手法可通絡行氣、消瘀散結，能夠促進局部炎癥物質吸收；拔伸手法可增大踝關節間隙、解除關節內軟組織嵌頓，能夠促進踝關節活動功能恢復；推抹手法可改善局部血液循環，能夠減輕關節腫脹程度；上述手法聯合應用治療陳舊性踝關節扭傷，可以達到“骨正筋柔，氣血以流”的目的[23]。

探穴針法治療陳舊性踝關節扭傷，可以改善踝關節運動功能，有利于提高患者的生活質量[24]。《靈樞·九針十二原》載：“欲以微針通其經脈，調其血氣，營其逆順出入之會。”采用蒼龜探穴針法對“經絡痹阻點”進行針刺治療，可以起到疏通經絡、松解粘連之效[25]。將刺絡法與拔罐法聯合應用，可以起到協同增效的作用，能夠有效減輕疼痛等癥狀[26-27]。

本研究結果顯示，理筋手法聯合探穴針罐法治療陳舊性踝關節扭傷，在減輕踝部疼痛癥狀、提高患足功能、改善患足韌帶損傷方面的效果優于單純理筋手法，但兩者在改善踝關節活動度及肌腱、骨損傷方面的效果無明顯差異。由于本研究樣本量較少、觀察時間有限，后期仍需進行大樣本、高質量的臨床研究。