杠桿定位手法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

謝云興，呂立江，杜紅根，姚俊丞

(1.浙江省中醫院，浙江 杭州 310006；2.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310053)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指因腰椎間盤退行性改變或其他暴力原因導致纖維環破裂、髓核突出，進而壓迫脊髓或神經根而出現的以腰腿疼痛為主要癥狀的一種疾病[1-2]。有研究發現LDH患者在出現腰腿痛、下肢麻木等臨床癥狀的同時，其腰椎曲度及腰骶角也會因腰椎生物力學結構失衡而發生改變[3-4]。手法是非手術治療LDH的主要方法之一，但臨床所用手法的形式多樣，療效不一[5]。杠桿定位手法是對傳統扳法進行了改良，用于LDH的治療可取得較好療效[6]。為進一步探討杠桿定位手法治療LDH的臨床療效及其對腰椎曲度和穩定性的影響，2019年2月至2020年3月，我們分別采用杠桿定位手法和腰椎斜扳手法治療LDH患者93例，并對2種方法的療效進行了比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料LDH患者93例，均為浙江省中醫院門診或住院患者。男54例，女39例；年齡22～60歲，中位數36歲。突出節段：L4～546例，L5S131例，L4～5、L5S116例。研究方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準參照胡有谷《腰椎間盤突出癥》中診斷標準[7]：①腰痛，伴下肢麻木、疼痛或乏力；②腰椎生理曲度減少或消失，活動受限，直腿抬高試驗或加強試驗陽性，屈頸試驗陽性；③CT及MRI檢查可見腰椎間盤突出。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②年齡20～60歲；③腰椎間盤突出為旁側型；④對研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

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2.1 分組方法共納入93例患者，按照入組順序采用隨機數字表分為杠桿定位組和腰椎斜扳組。

1.5 退出標準①未能按要求完成全部治療或資料出現缺失者；②出現嚴重不良事件者；③治療期間接受其他方法治療者；④研究者認為受試者不適合繼續參加臨床試驗者。

2 方 法

1.4 排除標準①合并嚴重的心腦血管病等內科疾病者；②腰椎間盤脫出者；③會陰部麻木或下肢肌肉明顯萎縮、肌力減退者；④合并Ⅰ度以上腰椎滑脫或腰椎骨折者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥有精神疾病史者；⑦預計依從性差者。

2.2 治療方法2組患者均先采用柔筋手法舒筋通絡，松解肌肉痙攣。然后杠桿定位組采用杠桿定位手法治療，腰椎斜扳組采用腰椎斜板手法治療。手法治療結束后囑患者仰臥休息15 min。隔天治療1次，6次為1個療程，共治療2個療程。

2.4 數據統計方法采用SPSS22.0統計軟件處理數據。2組患者性別、突出節段的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較均采用t檢驗，JOA腰痛評分、腰部ODI評分、腰椎曲度值和腰骶角的組內和組間比較均采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。

生物質能是可再生能源的重要組成部分。隨著世界經濟的快速發展，能源緊缺問題和環境污染問題日益嚴峻，研究生物質能源開發利用可以緩解環境壓力，對解決能源、生態環境問題將起到十分積極有效的作用[1]。微藻是制備生物柴油的理想原料，具有生長迅速、能夠實現大規模養殖的優點[2]。伴隨著燃料乙醇和生物柴油等第一代生物質能被不斷消耗利用，以及以麥稈等農林廢棄物為主要原料的第二代生物燃料面臨開發技術成本較高等問題，以微藻為原料的第三代生物質能將是更加有效的理性選擇，也是生物燃料未來必然的發展方向[3]。

2.3 療效評價方法分別于治療前和治療結束后，采用日本骨科協會(Japanese Orthopedic Associations，JOA)腰痛評分[9]107-108評價患者腰痛情況，采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)評分[9]119-121評價患者腰椎功能(分值=各項所得分數的和/5×回答問題的數目，滿分100分)，采用Seze氏法[10]測量腰椎曲度值，采用Ferguson’s法[11]測量腰骶角。腰椎曲度值測量：在腰椎側位X線片上將T12椎體后下角、S1椎體后上角分別標注為點A、B，連接A、B成一直線，再過A、B點將腰椎椎體后緣連成一條弧線，弧頂O至直線AB的距離即為腰椎曲度值[圖2(1)]，正常范圍為1.8～2.2 cm。腰骶角測量：在腰椎側位X線片上，過S1椎體上緣畫一條直線，該直線與水平線的夾角即為腰骶角[圖2(2)]，正常范圍為34.0°～42.5°。治療結束后，參照《中醫病證診斷療效標準》中LDH療效評價標準[12]評價綜合療效：治愈，腰腿痛消失，直腿抬高試驗70°以上，能恢復原工作；好轉，腰腿痛減輕，腰部活動功能改善；無效，癥狀、體征無改善。

營養水平參照NY/T 816-2004配制育肥山羊日糧，配方（D）組成見表1。人工配料，混合機混合均勻，KL-150型顆粒機（壓縮比6∶1）制粒。

圖1 手法治療腰椎間盤突出癥

2.2.2杠桿定位手法 患者俯臥位，屈膝屈髖，雙下肢交叉。醫者立于患者有放射痛或麻木較重的一側，以腰椎間盤突出節段的同側椎旁為杠桿定位點。醫者用肘尖頂住杠桿定位點，兩手分別握住患者的兩側踝關節，兩手臂用力向上扳提，當杠桿定位點感受到阻力時，用“巧力寸勁”快速、小幅度后伸扳動患者腰椎。手法操作過程中囑患者均勻呼吸，切忌屏氣[8]。見圖1(1)。

A點為T12椎體后下角；B點為S1椎體后上角；O點為腰椎椎體后緣弧線的頂點。

如果僅僅是著力描寫越戰的慘烈和殘酷，那么充其量不過是在累牘的越戰題材小說中徒增一本可有可無的作品罷了。是的，在傾頹的焦土之上，世界現出了它的創傷與皺紋，它一下子老了，并且關心起道德，追問著為什么不能在時間之河中逆行，把我愛過的、非常想過的一種生活還給這個世界。

2.2.3腰椎斜扳手法 患者側臥位，有放射痛或麻木較重的一側在上并屈髖屈膝，踝關節置于下側下肢的腘窩處，下側下肢伸直。術者立于患者對面，一手掌根按于患者上方肩前，另一手掌根按于患者腰骶部，雙手向相反的方向用力扭轉患者腰椎至極限位，然后兩手掌根以適當力度快速、小幅度扳動患者腰椎。見圖1(2)。

3 結 果

3.1 分組結果杠桿定位組47例、腰椎斜扳組46例，2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，具有可比性(表1)。

傳統多媒體教室一般適合“講授法”為主的教學，信息是單向傳遞，即教師—學生。智慧教室則要打破這種局限，信息是雙向甚至多向傳遞，信息的傳遞包括人與人、人與設備、設備與設備等方面。多方面的互動適合以討論為主的教學模式，如探究式教學、協作學習等。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者基線資料

3.2 療效評價結果治療前，2組患者JOA腰痛評分比較，差異無統計學意義；治療結束后，2組患者JOA腰痛評分均較治療前增加，且杠桿定位組高于腰椎斜扳組(表2)。治療前，2組患者腰部ODI評分比較，差異無統計學意義；治療結束后，2組患者腰部ODI評分均較治療前降低，且杠桿定位組低于腰椎斜扳組(表3)。治療前，2組患者腰椎曲度值和腰骶角組間比較，差異均無統計學意義；治療結束后，2組患者腰椎曲度值和腰骶角均增加，且杠桿定位組均大于腰椎斜扳組(表4、表5)。治療結束后評價綜合療效，杠桿定位組治愈27例、好轉17例、無效3例，腰椎斜扳組治愈10例、好轉26例、無效10例，杠桿定位組療效優于腰椎斜扳組(Z=-3.632，P=0.000)。

表2 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA腰痛評分

表3 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰部ODI評分

表4 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰椎曲度值

表5 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后腰骶角

4 討 論

LDH是臨床常見病、多發病，是腰腿疼痛、麻木的主要原因，且由于人們生活工作習慣的改變，該病的發病率呈上升趨勢[13]。從生物力學角度看，LDH發病的主要原因是腰椎退變或外傷引起腰椎生物力學結構失衡[14-15]，進而導致腰椎曲度及腰骶角也發生改變[16-17]。但對于LDH的治療，目前關注更多的是腰腿疼痛、下肢麻木等臨床癥狀的緩解，而忽視了對腰椎生物力學結構的重塑。因此LDH治療后容易反復發作，遠期療效欠佳。

手法是非手術治療LDH的主要方法之一。柔筋手法直接作用于腰部肌肉，可起到松解肌肉痙攣、促進局部血液循環、緩解神經根水腫的作用[18-19]；斜扳手法可以解除腰椎小關節的嵌頓，改變神經根和突出髓核之間的位置關系，從而恢復脊柱穩定性[20]。杠桿定位手法對傳統的腰椎后伸扳法進行了改良。首先，杠桿定位手法是直接對腰椎病變節段施力，避免了力的多重傳遞，使力的作用最大化，更好地改善和調節腰椎曲度[21-22]。其次，杠桿定位手法對力度的控制更加穩定，對脊柱的調整更有針對性[23-24]。再者，杠桿定位手法是對腰椎整體施力，而傳統扳法對腰椎施的主要是單層面的力。本研究結果表明，采用杠桿定位手法治療LDH，可緩解腰部疼痛，恢復腰椎功能，改善腰椎曲度和穩定性，療效優于腰椎斜扳手法。