某院外科手術患者應用PPI預防應激性潰瘍的藥學觀察

許宏磊，陳靜靜，胡俊濤，張瀟菡，蘭為民

(河南科技大學附屬許昌市中心醫院藥學部，許昌 461000)

應激性潰瘍主要是指在發生創傷、休克、手術以及嚴重全身性感染時出現的急性胃炎癥狀，可同時發生出血，屬于急性胃黏膜損傷性疾病[1]?；颊呖沙霈F上腹部疼痛或者反酸，嚴重者甚至會出現消化道出血以及穿孔等。對于手術患者而言，由于受到疾病及手術刺激，容易導致患者出現應激性潰瘍。因此，對于存在應激性潰瘍風險的患者，需在其圍手術期采取有效措施進行干預，從而降低應激性潰瘍發生率[2]。當前，臨床對于應激性潰瘍的預防，通常是采用質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)進行治療，但是對于選擇何種PPI藥物類型以及用藥時間等問題則是影響其預防應激性潰瘍效果的關鍵[3]。本研究對本院546例外科手術治療患者臨床資料實施回顧性分析，了解其PPI藥物應用情況，探究其用藥合理性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月～2020年1月接受外科手術治療的546例患者為研究對象。其中，男性300例、女性246例；年齡20～80歲，平均年齡(55.61±8.12)歲；住院時間8～15天，平均住院時間(10.22±1.19)天；體質指數(BMI)21～25 kg/m2，平均體質指數(23.16±0.21) kg/m2?；颊呦碛兄闄?，并自愿簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準(倫理批件號IRB-2015-219)。

納入標準[4]：① 在本院實施外科手術治療者。② 手術以及疾病史的資料全面者。③ 住院時間超過3天者。

排除標準[5]：① 有食管炎癥疾病者。② 入院時已經存在胃腸道出血疾病者。③ 有消化道潰瘍疾病既往史者。④ 有胃食管反流疾病者。

1.2 研究方法

對全部患者臨床資料進行回顧性分析，包括基本資料、一般手術資料以及PPI藥物使用相關情況。其中，基本資料主要是分析患者病歷號、住院時間、入院疾病診斷、入住科室類型、性別、年齡和出院診斷等。一般手術資料主要是分析患者出現應激性潰瘍的風險、手術名稱以及手術具體操作內容等。PPI藥物使用相關情況主要是分析PPI藥物治療時間[6]：靜脈滴注治療，間隔12 h用藥1次，至少連續用藥3天，待患者病情穩定可耐受腸內營養或臨床癥狀開始好轉后，可改為口服用藥或逐漸停藥；用藥時機[7]：① 重大手術前，預計手術后可能會出現應激性潰瘍者。② 危險因素出現后或復雜手術圍手術期。③ 機械通氣或加強看護期間的預防性用藥。④ 患者可進行腸內營養時或風險解除后停止使用藥物。⑤ 已經有出血情況的應激性潰瘍患者，在出血停止后，繼續使用抑酸藥物和黏膜保護劑等。患者合并出現以下任一項嚴重風險因素時即可應用PPI藥物預防應激性潰瘍，符合PPI藥物臨床應用標準[8]的主要風險因素有：① 對于需要進行機械通氣的患者而言，其機械通氣時間超過48 h。② 患者有消化道出血既往病史。③ 燒傷較嚴重者，即全身燒傷面積超過30%。④ 患者存在機體凝血功能障礙，即機體血小板水平超過50×109/L或患者部分凝血酶原時間是常規水平的2倍。⑤ 顱腦、脊髓損傷較嚴重者，即格拉斯哥昏迷評分[9]≥10分者。⑥ 手術類型較復雜者，如手術時間超過3 h者或需要實施器官移植手術者。⑦ 機體血液灌注不足者，如敗血癥或休克患者。⑧ 多發性創傷患者，即創傷評分≥16分者。⑨ 肝腎功能嚴重不全或出現肝腎功能衰竭者。⑩ 存在較為明顯的心理應激者。老年男性，且存在潰瘍病史者。伴有心腦血管風險事件者。長時間使用腸外營養進行治療者。出現急性呼吸窘迫綜合征者。若患者同時伴有以下幾點情況時，也需采用PPI藥物進行應激性潰瘍預防治療：① 年齡≥65歲者。② 機體多器官功能出現衰竭者。③ 出現腸梗阻癥狀者。對于伴有以下任何2種潛在風險因素的患者，同樣需要使用PPI藥物進行應激性潰瘍預防治療：① 同時采用大劑量糖皮質激素進行治療者。② 隱血試驗陽性者。③ 入住重癥監護病房超過1周者。了解PPI藥物用藥時間和用藥時機，對于擬實施大型手術的患者以及有較大可能會在手術后出現應激性潰瘍的患者，需在其實施手術治療前1周予以PPI藥物口服治療，使得胃內pH值水平提高。使用PPI藥物預防性治療應激性潰瘍時，當患者臨床表現有改善、可能采取腸內營養以及病情處于穩定狀態時，或是患者可以自主進食，或是其由特護病房轉移至普通病房后，可逐漸停用PPI藥物。

1.3 觀察項目

① 分析本院不同科室外科手術患者PPI使用情況。② 分析本院不同科室外科手術患者PPI藥物用藥療程以及用藥時機情況。③ 分析本院外科手術患者PPI藥物類型和用藥次數。

2 結果

2.1 本院不同科室外科手術患者PPI使用情況

在546例實施外科手術治療的患者中，有257例(47.07%)使用PPI藥物預防性治療應激性潰瘍，而在257例用藥治療的患者中，僅有80例(31.13%)存在PPI藥物用藥指征。其中，有25例患者實施機械通氣(胃腸外科20例、骨科5例)；12例患者出現多發性創傷(骨科10例、胃腸外科2例)；18例患者存在機體凝血功能障礙(胃腸外科12例、肝膽外科4例、骨科2例)；10例患者存在肝腎功能嚴重不全(肝膽外科6例、泌尿外科4例)；15例患者年齡≥65歲(泌尿外科9例、胃腸外科6例)。在不同科室中，肝膽外科預防性使用PPI藥物者占比最多，但其中有PPI藥物用藥指征的患者占比最少。見表1。

表1 不同科室外科手術患者PPI使用情況分析 n(%)

2.2 本院不同科室外科手術患者PPI藥物用藥療程以及用藥時機

在257例預防性使用PPI藥物進行治療的外科手術患者中，有36例(14.01%)為手術前用藥(骨科10例、肝膽外科13例、胃腸外科13例)；221例(85.99%)為手術后用藥(骨科16例、泌尿外科23例、肝膽外科119例、胃腸外科63例)。在不同科室中，泌尿外科平均用藥時間最短，骨科平均用藥時間最長，所有患者平均用藥時間是(5.69±1.05)天。見表2。

表2 本院不同科室外科手術患者PPI藥物用藥療程以及用藥時機分析

2.3 本院外科手術患者PPI藥物類型和用藥頻率

本院外科手術患者在使用PPI藥物進行預防應激性潰瘍治療時，主要選擇注射用艾司奧美拉唑，并且用藥頻率以每天1次為主。見表3。

表3 本院外科手術患者PPI藥物類型和用藥頻率分析

3 討論

應激性潰瘍患病率與患者原發疾病以及合并癥相關。對于原發疾病以及合并癥較多，且病情程度越嚴重的患者而言，應激性潰瘍患病率越高，病死率等也相應增加。對于實施外科手術治療的患者而言，發生應激性潰瘍的風險較大，嚴重威脅患者生命安全，不利于預后。因此，在患者圍手術期需預防性使用PPI藥物進行治療。

PPI藥物是當前臨床治療消化性潰瘍最常使用的一類藥物，其可在短時間內清除幽門螺桿菌以及抑制胃酸分泌，進而達到治療潰瘍的目的。臨床將胃H+-K+酶稱為質子泵，可在胃壁細胞的胃黏膜腔一側檢測到，其主要功能是將氫離子泵出，確保其可有效進入胃黏膜腔內，改善胃酸濃度，從而達到交換目的，同時需要將鉀離子泵入胃壁細胞內。在李欣晴等[10]的研究，分析了3例使用PPI藥物預防應激性潰瘍的手術患者臨床資料。3例患者分別屬于無用藥指征、用藥時間較長以及用藥方式、用藥時機不合理，提出對其實施藥學干預，可有效改善PPI藥物不合理使用情況，進而提升臨床用藥合理性。在本研究中，通過分析本院實施外科手術治療的患者使用PPI藥物的情況，發現257例(47.07%)患者預防性使用PPI藥物，且僅有80例(31.13%)存在PPI藥物用藥指征。肝膽外科是預防性使用PPI藥物者占比最多的科室(68.75%)，另外也是存在PPI藥物用藥指征者占比最少的臨床科室(7.58%)。分析結果可知，有醫院對普通外科病房患者應用PPI藥物預防應激性潰瘍，其中部分患者并不符合用藥指征。若對該類患者常規使用PPI藥物治療，反而會出現過度抑酸的情況；不僅會使患者不良反應增多，還會導致多種藥物之間相互影響，進而對患者機體造成損傷，不利于康復[11-12]。因此，針對無用藥指征的患者，需掌握藥物適應癥，防止出現不規范用藥。本研究中，注射用艾司奧美拉唑為主要用藥，并且常用的3種藥物均為注射劑。通常情況下，應該首選口服藥物，僅在口服藥物治療效果不佳或者是患者處于禁食狀態時，才考慮使用注射藥物進行治療[13]。鑒于大部分患者均是在手術后使用PPI藥物，受到禁食影響，因此通常選擇靜脈用藥，但是在患者能夠正常進食后可逐漸將靜脈用藥調整為口服用藥。注射用泮托拉唑說明書提示每次用藥 40～80 mg，每天1～2次；注射用奧美拉唑說明書提示每次用藥40 mg，間隔12 h用藥1次；注射用艾司奧美拉唑說明書提示每次用藥40 mg，間隔12 h用藥1次。靜脈滴注艾司奧美拉唑時，通常為每天1次，僅有少數奧美拉唑患者需要每天用藥2次[14]。由于應激性潰瘍通常出現在手術后，并且在手術后1周內發病率達到高峰，故多采用手術后用藥，并且平均用藥時間是(5.69±1.05)天。若用藥時間不足則會使患者發生應激性潰瘍；若用藥時間較長，則會增加其不良反應發生率，降低手術治療效果以及患者滿意度[15]。對于因大量失血或肝功能異常導致的PPI丟失的患者，可予以補充用藥1次。針對存在用藥指征的患者，需定期了解其用藥情況，動態分析其用藥效果，防止不必要的長期用藥。

綜上所述，通過分析本院外科手術患者PPI藥物使用相關情況，發現存在一定不合理現象。對于不合理用藥情況實施藥物干預，可使PPI藥物使用更加規范，進而促進患者康復，提升用藥效果。