2018～2020年四川省邛崍地區病原菌分布及耐藥分析

徐 毅，羅建蓉，張 敏，楊 利，楊 潔，龍姍姍

(邛崍市醫療中心醫院檢驗科，成都 611530)

近年來，隨著各類抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細菌耐藥及多重耐藥性(multiple drug resistance,MDR)的問題給臨床治療帶來很大困難。因此，及時準確地掌握細菌分布及耐藥性的變遷，對指導臨床合理用藥有重要意義。本研究將四川省邛崍地區2018～2020年病原菌分布及耐藥情況進行統計分析，旨在為本地區合理使用抗菌藥物、延緩多重耐藥的發生提供科學依據。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集本院2018～2020年住院和門診患者臨床標本中分離的非重復病原菌。

1.2 細菌鑒定

采用VITEK 2 Compact全自動微生物分析系統、VITEK質譜系統(法國生物梅里埃公司)進行細菌鑒定。藥敏試驗參照2020年美國臨床和實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的最低抑菌濃度(MIC)法、紙片擴散法進行。MIC法采用VITEK系統進行MIC的測定。藥敏紙片法以紙片擴散法(Kirby-Bauer法)為主，藥敏紙片使用賽默飛公司產品。

1.3 質量控制

每周進行1次常規質量控制程序，藥敏方法按照CLSI要求進行，采用紙片擴散法或自動化儀器法。普通細菌藥敏試驗培養基使用MH瓊脂，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5%羊血MH瓊脂培養基。標準質控菌株包括：大腸埃希菌(ATCC25922)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)、陰溝腸桿菌(ATCC700323)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、肺炎鏈球菌(ATCC49619)等。

1.4 數據分析

藥敏判讀標準：參照CLSI指南(2020版)細菌藥敏折點進行結果判讀，如果質控菌株藥敏結果在控，其研究菌株結果可納入數據分析。所得結果用WHONET 5.6軟件進行分析。

2 結果

2.1 細菌種類及分布情況

2018～2020年本院共分離病原菌9352株，其中革蘭陰性菌5950株(63.6%)，革蘭陽性菌3402株(36.4%)。檢出率前5位的病原菌依次是大腸埃希菌(1895株,占20.3%)、肺炎克雷伯菌(1308株,占14.0%)、肺炎鏈球菌(892株，占9.5%)、金黃色葡萄球菌(844株，占9.0%)、銅綠假單胞菌(680株，占7.3%)，見表1。病原菌來源以痰液(43.1%)、尿液(11.9%)、分泌物(10.6%)、胸水(9.7%)及血液(6.4%)為主；送檢科室主要為兒科(14.8%)、普外科(11.4%)和呼吸內科(9.7%)，見表2和表3。

表1 2018～2020年病原菌構成情況

表2 2018～2020年病原菌來源構成情況

表3 2018～2020年標本送檢主要科室

2.2 主要革蘭陰性菌的藥敏情況

陰性菌中主要腸桿菌目細菌以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。3年間，大腸埃希菌：對各類抗菌藥物耐藥率普遍高于肺炎克雷伯菌；對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星耐藥率低于1.5%；對左氧氟沙星耐藥率維持在45.0%左右；對碳青霉烯類耐藥率不超過1.0%。肺炎克雷伯菌：對氨基糖苷類、左氧氟沙星耐藥率低于10.0%；對頭孢菌素類耐藥率呈逐年下降趨勢；對碳青霉烯類保持極高活性，耐藥率不超過1.5%。見表4。

表4 2018～2020年主要腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率 %

陰性菌中主要的非發酵菌為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌(CRPA)和碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌(CRAB)檢出率分別為7.7%和23.6%。銅綠假單胞菌：對氨曲南耐藥率維持在20.0%左右；對氨基糖苷類藥物保持極高活性，耐藥率低于2.0%；對亞胺培南耐藥率<10.0%。鮑曼不動桿菌：對亞胺培南耐藥率>30.0%；對氨基糖苷類藥物呈逐年下降趨勢，阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素耐藥率分別從2018年的10.3%、24.1%、24.1%下降至2020年的6.0%、10.9%、10.5%；替加環素耐藥率低于3.0%。見表5。

表5 2018～2020年主要非發酵菌對抗菌藥物的耐藥率 %

(續表)

2.3 肺炎鏈球菌的藥敏情況

檢出的肺炎鏈球菌主要為非腦脊液標本分離株，未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。3年間，肺炎鏈球菌：對阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率呈下降趨勢；對復方磺胺甲噁唑耐藥率雖有所下降，但依舊維持較高耐藥水平(>60.0%)；對紅霉素、四環素耐藥率近100.0%，對左氧氟沙星、莫西沙星保持極高活性，敏感率>99.0%。見表6。

表6 2018～2020年非腦脊液分離肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率 %

2.4 葡萄球菌的藥敏情況

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase-negative staphylococcus，MRCNS)檢出率分別為19.2%和65.1%。3年間，金黃色葡萄球菌對慶大霉素、四環素耐藥率呈下降趨勢，從2018年的18.2%和26.9%下降至2020年的15.2%和22.5%；對環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星耐藥率呈上升趨勢，從2018年的14.9%、14.5%、11.6%上升至2020年的18.5%、18.5%、16.6%；對紅霉素耐藥率均在60.0%以上。凝固酶陰性葡萄球菌對慶大霉素、利福平耐藥率從2018年的13.8%和6.4%下降至2020年的10.8%和4.1%；對紅霉素耐藥率維持在80.0%以上，對左氧氟沙星耐藥率近60.0%。均未發現對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀耐藥的菌株。見表7。

表7 2018～2020年金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率 %

2.5 腸球菌的藥敏情況

檢出的腸球菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌為主。屎腸球菌：對萬古霉素耐藥率從2018年的1.3%下降至2020年的0.0%；對青霉素類及喹諾酮類藥物一直維持在較高耐藥水平。糞腸球菌除了對紅霉素、克林霉素、四環素有較高耐藥率外，對青霉素類及喹諾酮類藥物一直保持較高活性；未發現萬古霉素、利奈唑胺耐藥株。見表8。

表8 2018～2020年主要腸球菌對抗菌藥物的耐藥率 %

3 討論

監測顯示，2018～2020年本院共分離病原菌9352株，其中革蘭陰性菌占63.6%，革蘭陽性菌占36.4%，與本省前幾年數據接近[1-3]。檢出率前5位的病原菌為大腸埃希菌(20.3%)、肺炎克雷伯菌(14.0%)、肺炎鏈球菌(9.5%)、金黃色葡萄球菌(9.0%)和銅綠假單胞菌(7.3%)；標本送檢以痰液(43.1%)、尿液(11.9%)、分泌物(10.6%)為主，而血液標本送檢率(6.4%)低于近年全省(8.5%～8.7%)[1-3]及全國三級醫院的平均水平(8.8%～10.1%)[4]。因此，還需規范本院臨床血培養采集與送檢，提高血培養送檢率與合格率。

研究中，分離的腸桿菌目細菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主。3年間，大腸埃希菌對頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星保持極高活性，耐藥率均低于1.5%；對左氧氟沙星耐藥率較高，維持在42.0%左右；肺炎克雷伯菌對氨基糖苷類、左氧氟沙星耐藥率低于10.0%；對頭孢菌素類耐藥率呈逐年下降趨勢；對碳青霉烯類藥物耐藥率大腸埃希菌不超過1.0%，肺炎克雷伯菌不超過1.5%。表明此類藥物仍是治療耐碳青霉烯類腸桿菌目細菌(CRE)的首選藥物，雖然耐藥率略低于全省[1-3]及全國水平[5-6]，但也應警惕CRE的流行和播散。其主要耐藥機制是腸桿菌目細菌所產KPC、NDM、OXA-48、VIP和IMP等碳青霉烯酶[7]，大腸埃希菌以產NDM金屬酶為主，肺炎克雷伯菌以產KPC酶為主。但近年來報道顯示，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌主要產D類OXA-48型酶[8-9]。此類菌株具有廣泛耐藥特征,有研究提示[4-6]，常規藥敏僅對多黏菌素、替加環素、頭孢他啶-阿維巴坦敏感。因此，建議有條件的微生物室可按照CLSI推薦的方法開展碳青霉烯酶耐藥表型的測定，在現有藥敏系統基礎上補充重要藥物(如替加環素、磷霉素、多黏菌素、頭孢哌酮-舒巴坦等)的最低抑菌濃度；必要時，還可開展聯合藥敏試驗，如產KPC酶的耐碳青霉烯酶菌株，可用亞胺培南聯合克拉維酸進行藥敏試驗[10]，以期為臨床提供更為精準有效的治療方案。

非發酵菌中，CRPA和CRAB檢出率分別為7.7%和23.6%，低于近年全省和全國的水平[1-6]。此類菌感染通常出現在重癥科室，以呼吸道感染為多見，應該與重癥監護室(intensive care unit，ICU)患者大量使用抗菌藥物及進行插管等侵襲性操作從而大大增加感染風險有關。因此，建議臨床可多次送檢不同部位標本或支氣管肺泡灌洗液等高價值標本，有助于區分定植與感染，避免不恰當使用抗菌藥物情況的發生。本院檢出的銅綠假單胞菌對氨基糖苷類耐藥率低于2.0%，對喹諾酮類耐藥率低于8.0%，可能與臨床對此類藥物使用率低，且氨基糖苷類常聯合其他抗菌藥物使用有關。全國數據顯示[4-6]，銅綠假單胞菌在不同地區耐藥情況有所不同，若僅憑經驗用藥可能導致耐藥情況更為嚴重。因此，臨床應根據本地區耐藥監測資料合理選擇抗菌藥物。

本院肺炎鏈球菌檢出率居第3位(892株，占9.5%)，與臨床對兒童及新生兒送檢氣道吸取物這種高價值標本密不可分。3年間，肺炎鏈球菌對復方磺胺甲噁唑、紅霉素、四環素均保持極高耐藥率，表明這些藥物已不再適合用該菌治療；對左氧氟沙星、莫西沙星保持極高活性，應該與兒童禁用喹諾酮類藥物有關；對萬古霉素和利奈唑胺耐藥率為0.0%，顯示此類藥物可作為治療首選；對青霉素耐藥率高于近年來全省及全國水平[1-6]，應引起重視；對青霉素中介菌株(PISP)，臨床可加大青霉素劑量或使用阿莫西林進行治療[11]。

3年間，本院MRSA和MRCNS檢出率分別為19.2%和65.1%，雖低于全省及全國水平[1-6]，但無下降趨勢。因此，需加強本院臨床主動篩查意識，提高標本送檢率，有助于盡早發現潛在傳染源；同時做好手部衛生、接觸隔離以及抗菌藥物管理等干預措施，以降低醫院感染發生風險[12]。本監測資料中，雖未發現對萬古霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀耐藥的葡萄球菌，但隨著萬古霉素的廣泛使用，也應警惕是否出現對萬古霉素中介葡萄球菌(vancomycin intermediary staphylococcus aureus，VISA)及對萬古霉素耐藥葡萄球菌(vancomycin resistance staphylococcus aureus，VRSA)[13-14]。

檢出的腸球菌主要以屎腸球菌、糞腸球菌為主。監測顯示，屎腸球菌和糞腸球菌對抗菌藥物耐藥性存在統計學差異，如屎腸球菌對青霉素耐藥率高達84.0%以上，而糞腸球菌對其耐藥率低于1.5%；氨芐西林對糞腸球菌有極高活性但對屎腸球菌作用極小。因此，臨床應根據本地區耐藥監測數據合理選用抗菌藥物，避免經驗性用藥。近年來，隨著糖肽類藥物如萬古霉素的使用，使耐萬古霉素腸球菌(VRE)檢出率逐年上升[1-3]，雖然本院屎腸球菌對萬古霉素耐藥率低于全省水平[1-3]，從2018年的1.3%下降至2020年的0.0%，也未發現對萬古霉素耐藥的糞腸球菌，但VRE感染帶來的臨床難治性和高致死率不容小覷[15]。目前，利奈唑胺是美國食品藥品監督管理局(FDA)批準的唯一用于VRE感染的藥物，但隨著其在臨床的應用，耐藥問題也逐步出現。劉雪等[16]發現，腦脊液中檢出的腸球菌對利奈唑胺中介率達12.5%,全國數據也顯示對利奈唑胺的耐藥率[4-6]，屎腸球菌在0～0.4%波動，而糞腸球菌上升到1.2%，這使得臨床在治療VRE的可選藥物更加有限，應予以高度重視。

綜上所述，本地區病原菌分布廣泛，不同菌株耐藥性不同，因此實施長期動態監測，及時、準確了解病原菌分布及耐藥趨勢，對減少院內感染、指導臨床合理用藥有重要意義。