基于證素辨證的佛山市高明區肺結核病中醫證候分布特征*

戴磊，黎偉林，黎志剛，鄭秀芯

廣東省佛山市高明區慢性病防治站 廣東佛山 528500

肺結核病是由結核分枝桿菌引起的肺部傳染性疾病。根據WHO發布的2019年全球結核病報告，中國的結核病患者人數居全球第2位，是全球30個結核病高負擔國家之一[1]。目前肺結核病治療需要應用抗結核藥物，但抗結核藥物不良反應多，發生率高23.42%-29.46%[2-3]，且抗結核治療時間長，許多結核病人因難以耐受抗結核藥物的不良反應而停止治療，無法完成規范的療程，導致治療失敗甚至耐藥。

自古以來中醫對肺結核病形成了獨特的理論體系，也具有良好的治療效果。古代對于肺結核病的診斷是基于癥狀基礎的，與目前臨床肺結核病的診斷存在一定的差異，且存在較多的主觀性，在證候論述上有一定的局限性，且疾病經過長時間的演變，其證候可能已經發生變化，所以古代肺結核病的中醫辨證具有一定的局限性。我們通過對佛山市高明區慢性病防治站就診的肺結核病人的四診觀察，運用客觀的證素辨證的方法研究門診肺結核病的中醫證候分布特征。報道如下:

資料與方法

1 入組標準

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《WS288—2017肺結核診斷》[4]。

1.1.2 證素診斷標準 參照朱文鋒《證素辨證學》中的證素診斷標準[5]:按照《證候辨證素量表》將患者的每一癥狀、體征等病情資料，按提示的證素分別進行加權求和，以確定各證素的總權值，從而對證素做出判斷，并根據權值之和區分證素的輕重。

1.2 納入標準 ①符合肺結核病的診斷標準；②同意接受肺結核病的中醫證候調查。

1.3 排除標準 在本次調查前患者已接受抗結核治療。

1.4 剔除標準 所有符合入選標準的患者，因痰抗酸桿菌培養菌種鑒定、肺部組織病理學檢查或胸部CT增強排除了肺結核病。

2 研究對象

選擇廣東省佛山市高明區慢性病防治站結核病防治科2018-2019年確診的肺結核病患者。

3 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件包對所有癥狀和體征進行頻數分布，對采用證素計量方法診斷出的證素進行聚類分析。

結果

1 肺結核病患者的基本情況

265 例肺結核病患者中，男199例，女66例，年齡最小11歲，最大89歲，年齡中位數為49歲。

2 肺結核病患者四診資料頻數統計

對癥狀出現頻率＜10%，即出現頻數＜27的癥狀，以及無辨證意義的癥狀刪除，結果見表1。

表1 肺結核病患者證候頻數分布[n（%）]

3 肺結核病患者中醫證候聚類分析

先按證候對每個患者有關證素的貢獻度逐一登記，然后合計各證素的診斷值，并對證素診斷做出判別，總權值＜14的證素診斷不能成立。采用系統聚類法中的Q型聚類進行分類，選擇聚為3-5類，采用組內聯接的聚類方法進行聚類，最后發現把樣本聚為3類的證型分類最恰當。聚類結果為:第1類60例，占22.64%，第2類119例，占44.91%，第3類86例，占32.45%。

第1類證素主要為肺、痰、寒，肺，證素診斷為痰濁阻肺證。第2類證素主要為肺、氣虛、陰虛、痰、濕，證素診斷為肺氣陰虛證挾濕。第3類證素主要為肺、脾、痰、寒、氣虛、陰虛、陽虛、濕、血虛，證素診斷為肺氣陰虛兼脾陽氣虛濕困（肺脾兩虛挾濕）。把各聚類類型中的中醫四診信息進行頻數分布，對頻數百分比＞40%的四診信息進行分析，確定該證型的主要證候。各證型主要證候見表2。

表2 肺結核病患者各證型主要證候與權重

討論

在中國古代文獻中，肺結核被稱為“傳尸”“癆瘵”“肺癆”，認為感染癆蟲為其發病外因。病理性質主要在陰虛。但中國古代文獻缺乏診斷標準，可能把有疑似肺結核癥狀（咳嗽、咳痰、咯血、消瘦等）的非結核分枝桿菌肺病、各種原因引起的支氣管擴張、肺癌、肺真菌病歸屬于“肺癆”范疇，而且古代文獻只是對出現典型癥狀的患者進行了描述和證候分類，無法對早期沒有癥狀及癥狀不典型的患者進行辨證，且疾病經過長時間的演變，其證候可能已經發生變化，不同地區的疾病特點因為氣候差異也可能不同。現代對肺結核病的中醫證候規律分布的文獻研究和臨床研究的報道，其證候都是基于古代文獻虛證（陰虛為主）的基礎上進行[6-9]，論述其他證型的較少。

證素辨證[5]具有較高的客觀性，可提高辨證的準確性、一致性和可重復性。我們利用證素辨證和聚類分析進行客觀的證候研究，結果發現佛山市高明區肺結核病辨證為痰濁阻肺證、肺氣陰虛證挾濕、肺脾兩虛挾濕證，并非像既往肺結核中醫辨證那樣只有虛證。考慮是隨著現代醫學科技的進步，且人們健康意識的增強，能及早發現無癥狀或癥狀不典型的早期肺結核病患者，這部分患者患病時間較短，正氣尚未虧損。本研究收集的病例均為嶺南患者，嶺南地區多濕，我們聚類所獲得的證型挾濕者共205例，占所有病例的77.36%。

本研究所有患者均為門診病例，病情相對較輕，故不能代表所有肺結核病的分型，需要進一步進行多中心大樣本的研究，為嶺南地區肺結核病的中醫臨床治療提供新思路，以暨通過新的中醫辨證輔助治療肺結核病，以助于減少藥物不良反應，增加抗結核效用，縮短治療療程，提高患者治療的依從性，減少耐藥。