探討軀體—內臟反射與針刺機制的關系

張啟明 王義國 張健雄 仲鳳行 韓學艷

針刺體表腧穴不僅能治療體表疾病，還能治療體內疾病，傳統中醫學為此專門建立了經絡學說予以解釋。關于經絡的實質，上世紀70年代開始國內外便開展了有計劃地研究工作，但假說較多，共識較少[1-2]。神經系統是人體起主導作用的調節系統，且與表皮同源于外胚層[3]，如果避開經絡的循行路線，而從針刺的體表感覺和治療效應入手，也許能對針刺治病的機制產生新認識。

1 體表、體內的定義

感受器是人體內一些專門感受體內、外環境變化的結構或裝置，有20種之多[4]。根據所在部位和所接受刺激的來源不同，感受器可分為3類：(1)外感受器，分布在皮膚、黏膜、視器和聽器，接受來自外界環境的刺激，如觸、壓、痛、溫度、光、聲等物理刺激和離子、化合物濃度等化學刺激。(2)本體感受器，分布在骨骼肌、筋膜、骨、關節和內耳的前庭器，接受軀體運動和平衡過程產生的刺激。(3)內感受器，分布在內臟、心血管和腺體，接受來自內環境的物理或化學刺激，如壓力、滲透壓、溫度、離子及化合物濃度等。

根據感受器的分布，人體有固定毗鄰關系的結構可分為兩部分：(1)體表，由皮膚、黏膜、運動系統和軀體神經系統組成，分布著外感受器和本體感受器；(2)體內，由內臟、心血管、腺體和內臟神經系統組成，分布著內感受器。

2 針刺產生的體表感覺

針刺可及的人體部位主要有表皮、真皮、淺筋膜、深筋膜、骨骼肌、血管、神經、骨膜和骨組織。刺破表皮、真皮、血管(起針時有出血現象)和骨膜時，被針者常有瞬間的刺痛感；刺至淺筋膜(脂肪)時，施針者常有針下空曠感；觸碰神經時，被針者常有瞬間的觸電感(游走性酸、麻、脹)；刺至骨組織時，施針者常有針下觸碰硬物感。如果是持續強烈的刺激，還可使酸、麻、脹、痛感受抑制，出現麻木現象，即針刺麻醉[5]。

有療效的針感或得氣是指被針者有持續的酸、麻、脹、痛感，施針者感覺針下沉緊[6-8]。這種現象應該是位于骨骼肌、深筋膜和關節的肌梭、高爾基腱器官、帕西尼小體、羅西尼小體和自由神經末梢興奮，骨骼肌和深筋膜緊張所致[7,9-10]。故在針刺可及的人體部位中，骨骼肌和深筋膜可能是針刺發揮療效的首要部分，而針刺產生的酸、麻、脹、痛、木都是體表的軀體感覺信號，需要借助軀體感覺纖維傳入中樞。

3 針刺產生的治療效應

查閱高等中醫藥院校規劃教材《針灸學》《經絡腧穴學》[11-12]，容易發現針刺產生的治療效應主要表現在5個方面：(1)調節心肌的運動狀態，如交感神經興奮使心跳加快，心肌收縮力加強，副交感神經興奮使心跳減慢，心肌收縮力減弱[13]；(2)調節血管平滑肌的運動狀態，如在毛細血管前括約肌上分布著豐富的交感神經纖維[14]，能調節局部供血，一方面增加局部的營養、激素、氧氣供給和代謝產物的排泄，另一方面輸送免疫細胞和免疫分子緩解局部的炎性反應；(3)調節內臟平滑肌的運動狀態，如緩解腸道平滑肌痙攣治療腹痛，加強腸道平滑肌蠕動治療消化不良；(4)調節內分泌腺的分泌，如使下丘腦分泌細胞，腎上腺髓質細胞分泌激素，改善發育、造血、代謝、泌尿和生殖功能；(5)調節外分泌腺的分泌，如促進口鼻黏液腺分泌緩解口鼻干燥，減少呼吸道黏液分泌避免呼吸道堵塞。顯然，這些治療效應恰恰是內臟運動信號借助內臟運動纖維支配效應器產生的調節作用。

4 針刺治療效應的神經機制

神經反射是指人體在中樞神經系統的參與下，對內、外環境刺激所做出的規律性應答。按照傳入和傳出神經的不同，神經反射可分為4種[15]：軀體—軀體反射，如角膜反射、膝反射；內臟—內臟反射，如唾液反射、血壓調節反射；內臟—軀體反射，如咳嗽反射、排便反射；軀體—內臟反射，如看到恐怖景象令人毛骨悚然。詳見圖1。其中，軀體—內臟反射是與針刺產生的體表感覺和治療效應關系最密切的神經反射。

圖1 脊髓節段內的神經沖動傳導方式

4.1 易化/閉塞效應

在神經反射過程中，單根神經纖維的傳入沖動一般不能激發突觸后神經元產生傳出效應，需要有若干神經纖維的傳入沖動同時或幾乎同時到達同一突觸后神經元，才使之產生傳出效應[16]。這是因為單根纖維單個傳入沖動引起的興奮性突觸后電位(excitatory postsynaptic potential,EPSP)是局部電位，其去極化幅度較小，一般不能引發突觸后神經元出現動作電位；但若干傳入纖維引起的多個EPSP發生空間與時間上的總和，如果總和后達到閾電位水平即可爆發動作電位，完成信號傳導。如果總和后未達到閾電位，此時突觸后神經元雖未出現興奮，但膜電位去極化程度加大，更接近閾電位水平，稱易化效應。如果總和后膜電位去極化程度變小，更遠離閾電位水平，稱閉塞效應。易化效應和閉塞效應均是主動過程，都是神經反射的基本特征[4]。

4.2 較強的軀體感覺信號易化/閉塞內臟感覺神經元

4.2.1 低級中樞參與的軀體感覺信號易化/閉塞內臟感覺神經元 近年來的神經解剖學研究表明，一個脊神經節神經元的周圍突可以有兩個或三個分支，分別分布于內臟器官、骨骼肌和皮膚[17]。亦即，一個脊神經節神經元既可以接受軀體感覺信號，又可以接受內臟感覺信號。

采用針灸針同時或連續地刺激體表，可產生較強的軀體感覺信號，后者使脊神經節內或腦神經節(如膝神經節)[18]內的內臟感覺神經元閾值降低/升高，使來自病灶感受器的內臟感覺信號更容易/更困難地使內臟感覺神經元產生動作電位。與此同時，來自病灶的內臟感覺信號也可使脊神經節內或腦神經節內的軀體感覺神經元閾值降低(牽涉性痛的發生機制)/升高，使來自體表感受器的軀體感覺信號更容易/更困難地興奮軀體感覺神經元。

類似的情況也可發生于腦神經核(如孤束核)中傳導一般軀體感覺和一般內臟感覺的中間神經元之間[19]，以及脊髓灰質后角中傳導軀體感覺和內臟感覺的中間神經元之間。當較強的體表軀體感覺信號傳到腦干或脊髓時，可易化/閉塞腦神經核或脊髓灰質后角的內臟感覺神經元。

4.2.2 高級中樞參與的軀體感覺信號易化/閉塞內臟感覺神經元 軀體感覺信號還可在高級中樞中易化/閉塞內臟感覺神經元，因為在高級中樞，軀體感覺纖維和內臟感覺纖維都在丘腦腹后內側核和腹后外側核換元，都到達大腦皮質中央后回。

4.3 內臟運動神經信號產生治療效應

借助中間神經元，內臟感覺信號更容易/更困難地興奮腦干內臟運動核、脊髓T1～L3(交感神經中樞)節段中間外側核、脊髓S2～S4(副交感神經中樞)節段骶副交感核的內臟運動神經元。另外，內臟感覺信號還可傳向高級中樞，通過高級中樞調控低級中樞的內臟運動神經元。內臟運動神經元產生內臟運動信號，調節內臟、心血管和腺體，產生治療作用。

因此，軀體—內臟反射可能是針刺體表腧穴治療體表或體內疾病的重要機制。神經傳導通路見圖2。

圖2 針刺治療效應的神經傳導通路

5 體表和體內疾病的針刺治療區域舉例

5.1 肝、膽囊、胰腺疾病的體表治療區

脾藏運化(消化吸收)功能的解剖結構主要包括消化道、消化腺[20]。其中，來自肝、膽囊、胰腺的內臟感覺信號，經腹腔叢、內臟大神經、內臟小神經、脊神經節，止于T4～T10脊髓灰質后角[19]。來自體表的軀體感覺信號可在T4～T10的脊神經節和脊髓灰質后角易化/閉塞內臟感覺神經元，后者興奮T6～T10脊髓側角的內臟運動神經元，產生的交感神經信號經內臟大神經、內臟小神經、腹腔叢、腹腔神經節、主動脈腎神經節，沿肝、胰血管分布，抑制腺體分泌，故肝、膽囊、胰腺疾病的體表治療區為與脊髓T4～T10節段對應的體表。見圖3。

圖3 肝、膽囊、胰腺疾病的體表治療區

5.2 上肢疾病的體表治療區

脾藏主肌肉(軀體運動)功能的解剖結構主要包括軀干和四肢的骨骼肌、筋膜、骨和關節[20]，其中，來自上肢皮膚、骨骼肌、筋膜、骨和關節的血管平滑肌、皮脂腺和汗腺的內臟感覺纖維，經血管周圍叢和脊神經節，止于T2～T6的脊髓灰質后角[19]。內臟運動神經纖維起于T2～T6的脊髓灰質側角，經白交通支、交感干，在頸中神經節、頸胸神經節和上部胸神經節換元，經灰交通支、脊神經，支配肩上肢部骨骼肌、筋膜、骨和關節的血管平滑肌，故上肢疾病的體表治療區為脊髓T2～T6節段的體表。見圖4。

圖4 上肢疾病的體表治療區

6 小結

概言之，早在《黃帝內經》時期，中醫學就已經認識到體表與體內的關系，并通過針刺體表治療體內疾病。本文通過對體表和體內進行定義，以針刺產生的體表感覺和治療效應為依據，通過梳理人體的各種神經反射，發現軀體感覺神經元與內臟感覺神經元之間產生的易化/閉塞效應，可形成由軀體感覺感受器—軀體感覺纖維—中樞—內臟運動纖維—內臟、心血管、腺體組成的反射弧。內臟運動信號一方面可支配心肌、內臟平滑肌和外分泌腺產生直接治療作用，另一方面通過支配內分泌腺，借助體液調節人體的代謝、發育、泌尿、生殖和免疫，發揮間接治療作用，還可通過支配血管平滑肌，改善局部供血產生局部治療作用，從而影響了完整的神經—內分泌—免疫調節網絡。這一機制不僅可以解釋針刺的治療效應，還可解釋艾灸、推拿、刮痧、拔罐、放血的治療效應。