品管圈在減少門診不合理處方中的應用Δ

彭敏婕，李 晶，李 勁，舒宗建

(1.重慶市巴南區人民醫院藥劑科，重慶 401320；2.重慶大學附屬腫瘤醫院中國藥房編輯出版中心，重慶 400042；3.重慶三峽中心醫院腫瘤科，重慶 404000)

品管圈(quality control circle，QCC)是通過全員參與的方式組成一個小組，集思廣益、相互啟發，運用QCC管理工具，以達到改善現狀的目的[1]。處方是醫師對患者用藥的書面文件，是藥劑人員調配藥品的依據，處方的質量將直接影響患者的用藥安全、治療效果。本研究通過運用QCC管理方式對重慶市巴南區人民醫院(以下簡稱“我院”)門診處方進行評估，探討QCC在減少門診不合理處方、提高處方質量方面的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

根據《處方管理辦法》[2]和《醫院處方點評管理規范(試行)》[3]的相關規定以及藥品說明書等相關資料，對2020年1—10月我院714 458張門診處方中的5 482張不合理處方進行登記，并制作門診處方干預記錄表。

1.2 方法

2020年1月在門診藥房成立“良藥圈”，設輔導員、圈長和聯絡員各1名，加上圈員，共8人。全體成員通過頭腦風暴提出4個主題，結合工作管理重點，投票確定以“降低處方不合理率”為本期主題，圈內成員各司其職，每周進行1～2次QCC活動，每次1～2 h，查檢了2020年1—10月的處方，共714 458張。

1.3 現狀調查及原因分析

參考相關文獻[4-5],不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方，分別由藥師在發藥過程中及時攔截或者事后干預中篩選，篩選開展品管圈活動前5個月(2020年1—5月)的不合理處方4 263張，進行統計和分類后發現處方不合理原因大致分為5類(見表1)，繪制出柏拉圖(見圖1)，根據80/20法則，最主要原因是無使用方法或使用方法錯誤和診斷與用藥不符。因此，本次QCC活動選定處方中無使用方法或使用方法錯誤和診斷與用藥不符為改善重點。

表1 開展QCC活動前5個月門診處方查檢數據Tab 1 Data inspection on outpatient prescriptions in the former 5 months of the QCC activity

圖1 開展QCC活動前5個月門診處方不合理原因的柏拉圖Fig 1 Plato analysis of reasons caused irrational outpatient prescriptions in the former 5 months of the QCC activity

1.4 原因解析

1.4.1 無使用方法或使用方法錯誤：參考相關文獻[6],使用魚骨圖分析發現，藥學知識欠缺、不良用藥習慣、藥品選擇錯誤、跨科用藥、藥品信息更新不及時、要求多開、為非本科患者開藥和專業模塊不完善為其中要因(見圖2)，在進行真因驗證(見表2)后，繪制柏拉圖(見圖3)。根據80/20法則，確定影響該要素的真因為藥學知識欠缺、不良用藥習慣、藥品選擇錯誤和跨科用藥。

圖2 無使用方法或使用方法錯誤的魚骨圖Fig 2 Fishbone diagram of no usage or wrong usage

表2 無使用方法或使用方法錯誤的真因驗證Tab 2 Verification of true cause of no usage or wrong usage

圖3 無使用方法或使用方法錯誤真因驗證的柏拉圖Fig 3 Plato analysis of verification of true cause of no use method or wrong use method

1.4.2 診斷與用藥不符：使用魚骨圖分析發現，藥學知識欠缺、忽視藥品適應證、跨科用藥、輸入錯誤、藥品信息更新不及時和信息系統無提醒為其中要因(見圖4)，在進行真因驗證(見表3)后，繪制柏拉圖(見圖5)。根據80/20法則，確定影響該要素的真因為藥品知識欠缺、忽視藥品適應證和跨科用藥。

圖4 診斷與用藥不符的魚骨圖Fig 4 Fishbone diagram of inconsistent diagnosis and medication

表3 診斷與用藥不符的真因驗證Tab 3 Verification of the true cause of inconsistent diagnosis and medication

圖5 診斷與用藥不符真因驗證的柏拉圖Fig 5 Plato analysis of verification of true cause of inconsistent diagnosis and medication

1.5 對策選定

參考相關文獻[7]，針對原因分析確定出的7項真因，全體圈員討論出14條對策措施，每條依照可行性、經濟性和效益性3項指標進行評價，以“優”為5分、“中”為3分、“差”為1分進行打分，全優為35分。共7人參加評分，單項對策全優總分105分，用各項的最后得分繪制柏拉圖，根據80/20原則，選定>84分為實施對策。

1.6 對策實施

全體圈員共同參與討論，圈長充分發揮協調管理能力，實行PDCA循環方法實施對策。(1)根據醫師對藥學知識的掌握程度、用藥習慣的不同，針對醫師藥學知識欠缺、不良用藥習慣、藥品選擇錯誤和跨科用藥，藥師除要加強自身學習外，還應做出對醫師的培訓計劃，針對藥品相關法律法規、藥品說明書等內容進行培訓，對新藥的宣傳采用微信提醒或者OA網發布，并且用填寫溝通單的方式對不合理處方進行反饋，提高信息傳達的準確性。(2)信息系統更新不及時、輸入錯誤以及藥品選擇錯誤也是導致不合理處方的重要原因。藥劑科指定專人對藥品電子說明書進行維護，及時更新藥品相關信息和解決信息系統出現的問題，并且把該項納入藥劑科績效考核。(3)修訂處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態監測及超常預警，一旦發現不合理處方便予以干預，登記后進行匯總，對當事醫師進行面對面溝通，使其了解不合理原因，典型的不合理處方則在每月召開的不合理用藥聽證會上進行通報。

2 結果

2.1 有形結果

開展QCC活動后5個月(2020年6—10月)門診處方查檢數據見表4。由表4可見，經過本次QCC活動，不合理處方中，無使用方法或使用方法錯誤的發生率由活動前5個月的16.45張/d降至2.51張/d；診斷與用藥不符的發生率由8.99張/d降至2.35張/d；其他不合理的發生率由0.90張/d降至0.39張/d；不合理處方發生率由28.42張/d降至8.13張/d，降低幅度為71.39%，不合理處方數顯著減少。本次活動驗證出運用QCC管理方法能有效降低門診處方的不合理率。

表4 開展QCC活動后5個月門診處方查檢數據Tab 4 Data inspection on outpatient prescriptions in the later 5 months of the QCC activity

2.2 無形結果

圈員填寫自我評價表，內容包括團隊協作能力、責任心、溝通協調能力、執行力、學習創新能力、自信心、解決問題能力和品管手法8項，每人每個評價項目最高5分，最低1分，活動成長值=活動后平均得分-活動前平均得分；通過正/負向來評價成果，正向提示該項目有所提升，負向提示該項目有所下降。結果表明，QCC活動后，圈員上述8項能力值均有所提升，見表5、圖6，與其他研究結果相似[8]。

表5 QCC 活動團隊協作等無形成果得分Tab 5 Scores of intangible achievements in QCC activity

圖6 QCC活動無形成果的雷達圖Fig 6 Radar plot of intangible achievements of QCC activity

3 討論

我院門診藥房于2020年1—10月開展QCC活動，確定了本次QCC的活動主題，全體圈員集思廣益，確定了圈名；采用柏拉圖分析不合理處方發生的主要原因。柏拉圖分析法是運用數理統計方法匯總數據，排成有意義的圖表，從而指出問題的原因所在和優次關系，確定少而重要的主要因素，分析主要矛盾[9]。

本研究的柏拉圖分析結果顯示，導致不合理處方產生的主要因素包括無使用方法或使用方法錯誤、診斷與用藥不符、超期量無注明以及處方前記或后記有誤。根據本次QCC主題以及柏拉圖分析出來的不合理處方發生原因進行深入探討，制定活動計劃以及相應的對策，并在全體圈員范圍內實施，根據實施的實際效果，制定了標準化對策，加以貫徹實施，并將實施效果進行總結分析。

由于我院臨床醫師對藥學知識欠缺、不良用藥習慣、藥品選擇錯誤、忽視藥品適應證和跨科用藥等因素，開具了不合理處方。開展QCC活動前5個月(2020年1—5月)，門診不合理處方數為4 263張，不合理處方發生率為28.42張/d。開展QCC活動后5個月(2020年6—10月)，門診不合理處方數為1 219張，不合理處方發生率為8.13張/d，改善幅度達71.39%，提示本次QCC活動能有效降低我院門診處方的不合理率，提高了臨床合理用藥水平。

此外，本研究中還發現，開展QCC活動后，全體圈員的團隊協作能力、責任心、溝通協調能力、執行力、學習創新能力、自信心、解決問題能力和品管手法8項無形成果均有所提升，與其他研究結果相似[10]。通過QCC活動的開展，全體圈員從集思廣益到最后標準化方案的制定和實施，學會主動發現問題，發揮自身的主觀能動性，運用QCC手法進行分析、實踐，不僅提高了工作質量，促進了合理用藥，增強了患者的治療效果，還提升了藥師的職業形象，意義重大[11-12]。