廣西分級診療制度實施過程中存在的問題與對策研究

劉曦，王政，譚霓霓

廣西衛生職業技術學院，廣西南寧 530023

醫療資源總量不足，質量不高，衛生資源配置不合理，地區、城鄉間發展不協調是目前我國醫療服務體系面臨的突出問題。建立和完善分級診療制度是解決上述問題的重要舉措。2015年9月國務院辦公廳發布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出：要逐步形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式[1]。各省市依據指導意見，相繼出臺了分級診療的實施意見和方案。廣西壯族自治區（以下簡稱“廣西”）也積極探索適合當地情況的分級診療制度建設并采取積極措施，但廣西和全國大部分實行分級診療制度的地區一樣，在分級診療的推進中面臨著一些困難和阻力，實際成效有限。該研究對廣西分級診療制度實施現狀進行分析，探討存在的問題，并提出建議。

1 廣西分級診療的實施現狀

1.1 醫療機構分布情況

根據《2018年廣西衛生健康發展情況簡報》[2]，截至2018年底，廣西醫療衛生機構數達33743個，其中各類醫院合計624家，基層醫療衛生機構31826家。2016—2018年廣西醫院的數量逐年呈增長趨勢，基層醫療衛生機構數量在2018年不增反降（見表1），在一定程度上說明廣西的分級診療制度落實力度不夠。

表1 2016—2018年廣西醫療衛生機構數

1.2 床位分布情況

截至2018年底，廣西共有醫療衛生機構床位數255940張，較2017年增長了6.33%。其中醫院擁有床位173207張，基層醫療衛生機構床位數67497張（見表2）。經過新一輪醫改，廣西醫院的床位數和基層衛生醫療機構床位數都呈上升趨勢，但在床位數增數方面，基層醫療衛生機構明顯低于醫院（見圖1）。說明廣西衛生資源配置不合理，廣西分級診療體系還有待完善。

表2 2016—2018年廣西醫療衛生機構床位數

圖1 2016—2018年醫院和基層醫療衛生機構床位增長率

1.3 全科醫生數

2016—2018 年廣西全科醫生數分別為5104、6275、7958人。每萬人口全科醫生數分別為1.05、1.28、1.62，總體呈上升趨勢，但每萬人口全科醫生數均低于我國中、東、西部地區平均水平（見表3）。在基層，全科醫生是居民健康的“守門人”，但目前廣西存在全科醫生數量不足的問題。

表3 2016—2018年各地區每萬人口全科醫生數

1.4 診療人次

在總診療人次數方面，截至2018年底，廣西醫院總診療人次數10190萬人次，比上年增長了3.50%。基層醫療衛生機構總診療人次數13192.60萬人次，比上年下降了6.0%。縱觀2016—2018年廣西醫療衛生機構診療人次數，廣西醫院的診療人次數呈逐年增長趨勢；基層醫療衛生機構的診療人次數連續3年都是負增長（見表4）。這在一定程度上也說明分級診療制度實施效果有限，沒有實現患者合理“分流”。

表4 2016—2018年廣西醫療衛生機構診療人次數（萬人次）

1.5 病床使用率

2016—2018 年廣西醫院病床的整體利用率居高不下，基本都在85%以上，公立醫院的病床利用率則在90%以上；社區衛生服務中心的病床利用率水平偏低，在50%左右；鄉鎮衛生院的病床利用率在60%左右，且有逐年下降的趨勢（見表5）。說明基層衛生資源沒有得到有效的利用，存在一定程度的資源閑置和浪費。

表5 2016—2018年廣西醫療衛生機構病床利用率（%）

2 存在問題

2.1 衛生資源配置結構失衡

一個理想的醫療服務市場應呈“金字塔”形狀，廣大居民的普通病、常見病都可以在基層衛生機構得到妥善的救治，基層醫療衛生機構數量充足且處于金字塔的底層。而處于金字塔頂端的大型醫院、專科醫院擁有雄厚的技術力量，高端的醫療設備，精湛的醫療技術，承擔著難度較大的疑難雜癥的診治，并注重提高科研水平，促進現代醫療技術的不斷發展。但是目前的醫療服務網絡呈“倒金字塔”，系統資源利用率低，加上分級診療機制的不健全，我國各級各類醫院在功能定位、服務人群方面定位模糊，導致了醫院之間出現無序的市場競爭。三級甲等醫院不斷擴張，對衛生資源、人才、患者和醫療費用產生“虹吸效應”，使基層醫療機構發展受到極大的限制[6]。

2.2 基層醫療機構服務能力不足

廣西是經濟發展緩慢的欠發達少數民族地區，醫療改革與建設缺乏強有力的經濟基礎支持，城鄉醫療服務兩極分化，基層缺乏優質衛生資源，醫療機構服務能力較弱[7]。從衛生人力資源來看，因為薪酬待遇、工作環境、發展前景等條件制約，專業素質較高的技術人員不愿留在基層工作。2017年的一項統計數據顯示[8]，衛生技術人員中研究生學歷人員主要集中在醫院，基層醫療衛生機構人員學歷以大專及以下為主，職稱以助理/師級及以下為主。全科醫生在基本醫療衛生服務中發揮著不可替代的重要作用，而廣西的全科醫生數量較全國相比嚴重不足,與國家在《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》[9]中設定的“到2020年，城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生”的工作目標存在較大差距。重醫院、輕基層的衛生人力結構失衡與分級診療中居民就醫“正金字塔”需求不相適應，不利于分級診療制度的深入實施。從設備資源角度來看，和大醫院相比，基層醫療衛生機構醫療設備存在局限性，醫療技術水平較低，服務能力弱，無法滿足患者基本就醫需求，限制了就醫的流動趨勢。

2.3 雙向轉診上下聯動機制受阻

上下聯動是在醫療機構之間建立分工協作機制，促進優質醫療資源縱向流動[10]。可在實際工作中卻呈現“上轉容易，下轉難”的困境。向下轉診實現程度低，一是由于現行醫療服務績效評價體系中的平均住院日、醫藥占比等指標成為患者下轉的障礙[11]，向下轉診會損害上級醫療機構的“既得利益”，迫使醫院缺乏鼓勵患者下轉的動力；二是由于基層醫療機構服務能力不足，自身技術水平和醫療設備的限制，出現不敢收治患者的情況。醫療機構之間轉診既無激勵機制，也無監管措施，加上基層醫療機構存在“接不住”的現象，雙向轉診制度在實施過程中阻力重重。

2.4 群眾養成依賴大醫院的就醫習慣

“小病去社區、大病進醫院、康復回社區”，這是分級診療的理想狀態，但由于廣西部分群眾對基層醫療機構缺乏信任，加上受經濟水平、文化以及傳統觀念的影響而形成了較為固定的就醫習慣—依賴大醫院。一方面隨著我國居民人均可支配收入的不斷增長，人民更加關注自身健康，追求優質的醫療資源和高質量的醫療服務，患者普遍愿意支付更多的錢來獲取更好的醫療服務。另一方面是由于分級診療的宣傳力度不夠，居民對分級診療的知曉度不高，缺乏基層首診意識。許多患者缺乏醫學知識，難以判斷疾病的嚴重程度，只要經濟允許，即使是慢性病、常見病都傾向于到高等級醫院就診。

3 推進分級診療的建議

3.1 科學合理地確定醫療衛生機構布局和資源配置

進過新醫改，我國已經建立起由醫院、公共衛生機構、基層醫療衛生機構等組成的覆蓋城鄉的衛生服務體系。但是醫療衛生資源配置存在結構不合理，各級醫療機構之間沒有形成合理的分工。需要國家層面對現有醫療衛生資源重新布局和調整，明確各級各類醫療衛生機構的功能，更加合理地發揮醫療衛生服務體系的整體效率，滿足老百姓不同層次的醫療需求。2016年國家衛生計生委印發《國家機構設置規劃指導原則（2016—2020年）》，提出合理設置公立綜合醫院數量、嚴格控制公立醫院單體（單個執業點）床位規模的不合理擴張以及重點控制三級綜合醫院床位數[12]。廣西應嚴格按照文件要求，重點控制三甲醫院單體床位規模不合理增長，對于超出規模標準的公立醫院，政府應采取綜合措施，逐步減少床位。

3.2 提升基層醫療衛生機構服務能力

“強基層”是分級診療制度能夠順利實施的基礎。提升基層醫療衛生服務能力必須硬件與軟件建設相結合。3.2.1加強基層醫療衛生機構硬件設施的投入 一是加大政府對基層醫療衛生機構基礎設施建設的投入，完善基層醫療硬件資源配備，不斷消除人民群眾日益增長的健康需求同基層落后的醫療服務之間的矛盾。二是加大對基層醫療衛生機構藥物供給的支持，擴大基層用藥范圍，改善基層藥物目錄，使之與大醫院藥物目錄相銜接，確保患者轉診回基層醫療機構繼續治療時有持續性的藥物支持[13]。

3.2.2 加快全科醫生隊伍建設 針對目前廣西存在全科醫生缺乏、基層衛生人員素質不高等問題，廣西應多舉并施致力于加快培養大批合格的全科醫生。一是通過全科醫生規范化培訓，加強人才隊伍建設。二是通過優化職業通道，提高待遇，增強全科醫生的職業吸引力。三是與醫學院校合作，定向培養全科醫生。四是通過科學的績效考核方式，提高全科醫生的職業認同感和獲得感。

3.3 完善分級診療上下聯動機制

完善分級診療上下聯動機制，需要廣西政府高度重視，因地制宜，出臺適宜廣西的分級診療相關政策，形成具有廣西地方特色的分級診療格局。一是各級醫療機構在政策的引導和監督下明確自己的功能定位和診療范圍，分工協同，逐步規范就醫。二是完善雙向轉診標準，將雙向轉診標準規范化、合理化、制度化，并出臺相應的轉診流程。三是出臺相應的考核指標并建立監督機制，對各級醫療機構雙向轉診落實情況開展考核。四是推進醫聯（共）體建設。醫聯（共）體建設是新一輪基層醫改的重要舉措，通過構建醫聯（共）體體系實現醫療衛生資源互惠共享，通過對口支援和醫師多點執業提升基層醫療機構薄弱的專業服務能力，吸引患者在基層就醫。五是探索“互聯網+”遠程醫療與醫聯（共）體建設有機結合，實現醫療衛生信息互聯互通，對下轉患者進行遠程會診，遠程醫療技術指導等，讓基層患者得到更高質量的醫療服務。

3.4 以柔性和剛性相結合的方式引導群眾理性就醫

基層首診是實現分級診療的關鍵階段。要從思想層面上改變群眾就醫觀念，引導群眾理性就醫。一是利用大數據分析，對分級診療制度進行精準宣傳，讓群眾了解基層醫療機構的功能，引導醫療機構、醫務人員、群眾踐行分級診療制度，提升群眾首診意識，摒棄小病“扎堆”大醫院的就醫習慣；二是增強價格機制調節的作用促使患者合理分流。從各地實踐來看，科學嚴格的醫保制度對引導居民有序就醫具有重要意義[14]。醫保引導分級診療主要通過制定醫保差異化報銷政策和基層首診制來實現，一是拉大不同醫療機構之間的報銷比例，對首診及依規轉診的患者降低起付線，提高報銷比例等；二是對未辦理登記備案手續或越級就醫的患者，醫保可以拒絕支付[15]。

4 總結

通過分析分級診療制度在廣西的實施現狀，發現廣西分級診療制度難以順利推進主要是由于衛生資源配置結構失衡，三級甲等醫院不斷擴張，對資金、患者和醫療費用產生“虹吸相應”；基層醫療機構服務能力不足，缺乏高層次衛生人才和先進的醫療設備；基層醫療機構與大醫院之間因利益沖突而導致雙向轉診上下聯動機制受阻；群眾對基層醫療機構缺乏信任，加上對分級診療的知曉度不高而依賴城市大醫院。針對上述問題，政府應發揮主導作用，通過行政手段，明確醫療衛生機構布局和資源配置；大力提升基層醫療衛生機構服務能力，加大對基層醫療衛生機構資金的投入，加強全科醫生隊伍建設；積極落實分級診療相關配套政策，完善上下聯動機制；以柔性和剛性相結合的方式引導群眾理性就醫。