“321”健康教育模式預防人工膝關節置換術后患者靜脈血栓栓塞癥的價值

吳 萍 黃 環 馬麗亞 舒 莉

膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)是指使用人工生物材料置換膝關節病變組織，達到緩解關節疼痛、矯正關節畸形、恢復關節功能的目的。靜脈血栓栓塞癥(vein thromboembolois, VTE)是TKA術后常見并發癥，發生率高達41%～85%，是導致患者截肢致殘甚至死亡的主要原因。歐美抗血栓指南、《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》都強調VTE科學預防勝于治療的重要性。相關研究表明，采取科學的預防措施，能夠減少KTA術后VTE發生風險。在強化醫務人員防控措施的前提下，如何提高患者靜脈血栓栓塞預防能力，已成為目前研究的重點。健康教育對于增強患者疾病認知水平、提高自我管理的效果值得肯定。“321”健康教育模式通過有效整合面對面情感交流、多媒體視頻講座、書面交流等教育形式，能更加直觀、生動、高效地開展健康教育。本文采用分組對照研究方法，旨在探討“321”健康教育對TKA術后患者心理狀態及VTE預防行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2019年12月新疆醫科大學第六附屬醫院收治的行TKA術患者120例為研究對象，其中男性53例，女性67例；年齡54～68歲，身體質量指數(body mass index，BMI)18～30 kg/m。120例患者采用隨機數字表法分為試驗組、對照組，各60例，兩組基線資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：有明確手術指征，且行TKA術者；有正常溝通交流理解能力者；既往無血栓栓塞性疾病史者；經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬簽署知情同意書者。排除標準：合并精神疾病或認知功能障礙者；伴有物理預防、藥物預防相對禁忌證者；嚴重肝腎功能不全者；中途不能堅持退出者。

1.3 方法 兩組均由同一組手術醫師及麻醉醫師進行TKA，均采用硬膜外麻醉，均于2 h內完成手術，給予常規圍手術期護理。所有患者均按照2016版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》開展VTE預防。組織編制《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預防手冊》及音視頻資料，包括基本預防(TKA及VTE知識宣教、心理疏導、體位管理、早期功能鍛煉、戒煙戒灑、控制血糖血脂)、物理預防(使用足底靜脈、小腿間歇式充氣壓力泵，15分/次，3次/天。根據小腿最粗部位周徑與腳踝周徑測量結果，選擇醫用彈力襪穿戴)、藥物預防(除術前、術后皮下注射低分子肝素外，術后12～24 h，口服阿哌沙班(齊魯制藥，GC1R0003，2.5 mg)2.5 mg，2次/天，至術后第21天；術后6～10 h，口服利伐沙班(拜耳醫藥有限公司，BJ55239，10 mg)10 mg，1次/天，至術后第21天)。對照組采用常規健康教育，包括發放《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預防手冊》、口頭宣教、出院指導等。試驗組聯合應用“321”健康教育模式，具體如下：

(1)組建“321”健康教育模式小組：包括手術醫師(1名)、護士長(1名)、專科護士(6名，均有心理咨詢師相關資質)，組織學習TKA、VTE、“321”健康教育相關知識，搜尋經循證醫學支持TKA術后VTE預防相關知識，初步制定預防VTE 的“321”健康教育方案。

(2)“321”健康教育：①第1次面對面情感交流(入院第1天，5～10 min)，介紹醫院環境、責任護士，評估患者心理狀態，給予必要的心理疏導。②書面交流(入院第2天，5～10 min)：向患者發放《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預防手冊》，介紹手冊內容、預防方法及注意事項，鼓勵患者表達對健康教育方式的需求，耐心回答患者關心的問題。指導患者加入科室微信公眾號，告知患者如何使用微信進行交流。③第1次視頻講座(入院第3天，60～90 min)：指定1名資深護士進行視頻講座，重點圍繞TKA術相關知識、心理調護、靜脈血栓栓塞癥預防等，明確告知預防靜脈血栓栓塞癥對TKA術后康復的影響。④第2次面對面情感交流(術后第2天，5～10 min)：采用正性引導、積極心理暗示的方法，疏導患者焦慮、抑郁情緒；采用面對面交流的方式，告知心理應激、生理應激對疾病轉歸的影響，采用正性引導、移情暗示的方法，疏導患者的負性情緒；指導患者術后飲食方法、體位管理、床上大小便、遵醫服藥(定時定量)。告知患者如何進行物理預防。⑤第2次視頻講座(下床活動后，60～90 min)：圍繞《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預防手冊》，詳細介紹基礎預防、物理預防、藥物預防的方法及注意事項。同時請標準化患者(專科護士或同伴支持者)現場演示重點環節內容，以培養患者靜脈血栓栓塞癥預防行為能力。⑥第3次面對面情感交流(出院前1天，5～10 min)：再次評估患者心理狀態，強調遵醫用藥的重要性、出院后功能鍛煉方法及注意事項，告知患者復查時間。同時要求患者每天關注微信群中消息，如有預防上的問題，可通過微信群、電話等隨時咨詢。

(3)質控：由護士長負責全程質控，通過與患者或家屬交談、提問責任護士、查閱記錄等方式進行健康教育質量控制，發現問題及時反饋并予以整改、追蹤和評價。

1.4 觀察指標 ①心理狀態：教育前，出院時，采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale, SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)進行測評，兩表均為20個條目，每個條目采用1～4分評分，分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴重。量表Cronbach’s α=0.875、0.912，本次重測Cronbach’s α=0.864、0.872。②預防行為：教育前、出院時，參照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南)》設計《TKA術后患者靜脈血栓栓塞預防行為調查問卷》，包括基礎預防(8條目)、物理預防(3條目)、藥物預防(4條目)等3維度共15個條目，每個條目采用1～5分評分，分值越高，預防行為越好。量表經3個統計學專家3次修訂并通過預調查，經檢驗Cronbach’s α=0.924。③VTE發生率：采用彩色多普勒超聲檢測患者是否發生VTE，包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等，計算發生率。

2 結果

2.1 焦慮、抑郁情緒比較 教育前，兩組SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)；兩組教育前和出院時SAS、SDS評分差值比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組SAS、SDS評分比較分)

2.2 預防行為評分比較 教育前，兩組預防行為各維度評分及總分比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)；兩組教育前和出院時預防行為各維度評分及總分差值比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組預防行為評分比較分)

2.3 VTE發生率比較 兩組均無肺栓塞發生。試驗組發生下肢深靜脈血栓4例，對照組為13例。試驗組VTE發生率(6.67%)低于對照組(21.67%)，差異有統計學意義(

χ

=5.551,

P

<0.05)。

3 討論

我國每年接受TKA術患者高達17萬之眾，因手術創傷、麻醉方式、術后制動等多種因素的影響，患者術后極易發生VTE。VTE是指血液在靜脈內正常聚集凝結，完全或不完全阻塞血管，包括深靜脈血栓形成、肺栓塞兩種不同形式。此病發病無前兆，極具隱蔽性，是一種致殘、致死率較高的靜脈血流障礙性疾病。對于TKA術后靜脈血栓栓塞而言，不同指南均強調預防的重要性。但即使是專業的醫務人員，預防VTE知、信、行現狀也不容樂觀，患者VTE預防行為能力就更為低下。常規健康教育多采用發放健康教育手冊、集中或個體口頭宣教，對于TKA術后患者，因年齡偏大、疾病及治療的痛苦體驗，VTE預防的專業性與長期性等多種因素的影響，健康教育效果差強人意。因此尋找有效的健康教育方式，促進TKA術后患者靜脈血栓栓塞預防行為的養成，就顯得尤為重要。

“321”健康教育模式是一種具有自身特點的健康教育形式，陳陪的研究報道，“321”健康教育能夠緩解代償期肝硬化住院患者焦慮情緒。吳小雅的研究認為，“321”健康教育更容易被椎-基底動脈供血不足眩暈患者 所認同與接受。本研究結果顯示，試驗組教育前和出院時SAS、SDS評分差值明顯高于對照組，說明“321”健康教育有助于緩解TKA術后患者焦慮、抑郁情緒，與上述文獻觀點接近。考慮與下列因素有關：“321”健康教育中，3次面對面情感交流直擊患者心靈，在化解患者負性情緒、增強戰勝疾病信心的同時，也能為患者提供個性化的健康指導。2次多媒體健康講座借助直觀、豐富、形象的音視頻資料，輔以現場演示、情景模擬等手段，能保證健康教育過程的趣味性與教育效果的時效性。健康教育手冊書面交流，在了解患者對健康教育內容及方式需求的同時，最關鍵的在于能夠保證健康教育內容的“同質化”。隨著患者逐漸掌握越來越多的疾病健康知識，其治療信心增強，故能夠有效緩解負性情緒。

TKA術后VTE的預防是一個非常專業的項目，牽涉內容很多，如基礎預防、物理預防、藥物預防等，如何提煉出患者應該具備的預防知識點及行為能力，也是醫院專科護理質量指標的一個重要內容。本研究參照2016版《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》編制《TKA患者靜脈血栓栓塞癥預防手冊》，并配以基礎預防(8條目)、物理預防(3條目)、藥物預防(4條目)等明確的維度及條目。將3次面對面情感交流、2次視頻講座、1次健康教育手冊書面交流共6次健康教育內容、時長進行界定。對靜脈血栓栓塞預防進行重點教育，如彈力襪的選擇及穿戴、踝泵運動(180次/天)、壓力泵治療、阿哌沙班與利伐沙班藥物服用等。結果顯示，試驗組患者基礎預防、物理預防、藥物預防、預防行為總分干預前后差值高于對照組，說明“321”健康教育模式有助于提高TKA術患者靜脈血栓栓塞癥預防行為能力。郭冬梅的報道指出，“321”健康教育能夠提高代償期肝硬化患者自我管理能力及遵醫行為，從側面證實了本研究觀點。考慮與下列因素有關：6次教育時間層級分明，從預防知識介紹、心理重建、行為矯正及養成等梯次展開，“同質化”的健康手冊是健康教育的基礎，情感交流賦予健康教育以靈性及自由，視頻講座則能給予患者更多的視覺沖擊。同時輔以同伴教育、微信支持、家屬監督(家屬同步教育)，能夠為TKA術后患者構建強大的社會支持系統。

綜上所述，“321”健康教育模式應用于TKA術后患者中，能夠改善患者心理狀態，提高VTE預防行為能力，降低VTE發生率。本研究不足之處在于“321”健康教育時間相對較短，也未對患者出院后情況進行進一步追蹤，后續擬擴大樣本、增加教育頻次，進行更深入的隨訪研究以驗證本研究結果。