結外NK-T淋巴瘤伴顱內轉移1例

鐘常英 徐慧賢

1 病例資料

患者，男性，61歲，因“鼻梁部腫脹疼痛20余天”入院。20天前患者無明顯誘因出現鼻梁部腫脹疼痛，伴鼻塞、頭痛，無流涕，查鼻內鏡：雙鼻竇炎；鼻中隔膨隆。門診按鼻竇炎治療，后患者鼻部腫脹疼痛，鼻塞較前加重，伴頭痛。入院查體：一般情況可，心、肺、腹及神經系統未見陽性體征，全身淺表淋巴結無腫大。專科檢查：外鼻鼻梁部腫脹畸形，鼻中隔上方膨隆，遮擋雙側中鼻道，雙下鼻甲腫大，雙總鼻道見分泌物引流。入院后反復發熱，熱峰達40.1°，伴頭痛明顯，入院第3天患者出現性情古怪，神清冷漠，依從性差，接觸被動，注意力不集中，查體不配合，夜間于床邊擺放好桌椅和碗筷，訴看見好友購買食物回來，聽見樓上持續挪凳子聲音。入院一周后出現雙眼瞼浮腫，訴視物模糊，無眼球突出，眼球活動正常，鼻梁部腫痛，頭痛、鼻塞、發熱，熱峰降為38.5°。復查鼻內鏡(圖1)：鼻中隔左側見一腫物突起，質韌，遮擋左側中鼻道，腫物上方見分泌物引流，予取分泌物送培養，細針穿刺鼻中隔左側頂部膨隆，未見明顯穿刺液，切開鼻中隔左側頂部黏膜，見大量白色水腫樣新生物，取組織送病理。鼻中隔右側潰爛，穿孔，表面見膿性分泌物及痂皮，清理后鼻中隔右側軟骨暴露，右中鼻甲黏膜糜爛，于穿孔內緣取活檢。分泌物藥敏培養甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌。血常規檢查：白細胞(white blood cell,WBC)，17.53×10/L，中性粒細胞(neutrophil，NEU)：14.36×10/L，C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP):107 mg/L，紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR):49 mm/h，降鈣素原(procalcitonin，PCT)：0.25 ng/mL，EB病毒抗體兩項、EB病毒定量檢查、腫瘤相關抗原七項、自免五項、血管炎三項結果無異常。入院第二天復查血常規：WBC，15.83×10/L，NEU：13.58×10/L，入院一周復查血常規：WBC，12.56×10/L，NEU：9.83×10/L。多部位彩超示雙側頸部多發淋巴結聲像，雙側腋窩多發淋巴結聲像，雙側腹股溝多發淋巴結聲像；胸腹膜未見異常。影像學檢查：鼻竇、鼻咽CT平掃+增強(圖2)：考慮全組副鼻竇炎，考慮鼻息肉可能，合并其他病變待排，建議活檢。副鼻竇MR平掃+增強(圖3)：雙側篩竇、額竇及雙側中上鼻道內軟組織結合病理符合淋巴瘤改變，并侵及顱內，頸部多發小淋巴結。病理檢查(圖4)：左鼻中隔黏膜見明顯異型淋巴細胞增生浸潤伴壞死，免疫組化標記：異型淋巴細胞CD20(-),CD79α(-),CD3(+),CD43(+),CD56(+),TIA-1(+),Granzymeβ(+)，Ki-67(+)(約70%)。病理診斷：左鼻中隔NK-T細胞淋巴瘤，鼻型；右鼻中隔少許壞死組織及退變的腫瘤細胞。明確診斷：鼻型結外 NK-T細胞淋巴瘤, 伴顱內轉移，侵及雙側篩竇、額竇及雙側中上鼻道、顱內腦膜、雙側額葉、雙側頸動脈鞘區。

圖1 鼻內鏡檢查結果

圖2 鼻竇、鼻咽CT平掃+增強

圖3 副鼻竇MR平掃+增強

入院后第9～13天患者體溫正常，診斷明確，轉入血液科進一步檢查治療，腰椎穿刺骨髓病理結果(圖4K)：有核細胞增生極度活躍。涂片特征：白細胞總數增高，中性粒細胞漿見中毒顆粒，成熟紅細胞大小不均；血小板形態正常。診斷意見：骨髓增生明顯活躍，原幼淋占1%。在CD45/SSC點圖上設門分析，淋巴亞群分析結果：T淋巴細胞約78.5%，CD4T細胞約48.6%，CD8T細胞約31.7%。約95.8%T細胞表達TCR αβ，NK細胞約13%。建議患者完善PET-CT檢查并行放化療治療，患者及家屬拒絕并要求出院。

圖4 免疫組化染色結果

2 討論

結外NK-T淋巴瘤鼻型屬于非霍奇金病(Non-hodgkin’s lymphoma，NHL)少見淋巴瘤類型的一種，侵襲性高，可在全身多個器官或組織中以不典型的表象出現,但較少累及神經系統。僅有5%～10%的淋巴瘤患者在晚期出現繼發的神經系統浸潤,而首發于中樞神經系統的NHL僅約1%，與浸潤兒童神經系統的淋巴瘤而言，成人浸潤中樞神經系統的淋巴瘤多數發生在成熟B細胞中，很少發生于外周NK-T細胞中。

結外NK-T淋巴瘤鼻型早期臨床表現具有多樣性，輔助檢查無特異性，給臨床診斷帶來一定困難，誤診率高。據相關文獻報道總結得出結外NK-T淋巴瘤早期的共性特征：有高熱或有發熱病史，且中線部位(鼻部、咽部、硬腭、面部皮膚)出現腫脹、黏膜廣泛糜爛、潰瘍，甚至破潰、表面偽膜覆蓋，出現壞死組織或黃色痂皮，這些特征常高度提示結外NK-T淋巴瘤可能。回顧本例患者的診治過程，符合鼻腔及面部中線為首發癥狀且伴有高熱病史，并出現鼻中隔黏膜廣泛糜爛、潰瘍、壞死等體征，最終通過病理活檢確診。結外NK-T淋巴瘤鼻型累及中樞神經系統早期表現以病灶直接浸潤相關解剖結構為主，神經系統癥狀僅僅表現出高級神經活動功能障礙，中樞神經系統NK-T淋巴瘤或NK-T淋巴瘤累及中樞神經系統影像學檢查通常表現出神經系統解剖病灶的嚴重程度與臨床病情嚴重程度不一的特點。

對于結外NK-T淋巴瘤鼻型的診斷，病理診斷仍是金標準。對于首發癥狀表現鼻塞、頭痛、眼腫等局部癥狀，多鑒別于鼻腔鼻竇炎性疾病及鼻眼相關炎性疾病。當病變累及中樞神經系統，需與原發中樞神經系統淋巴瘤相鑒別。原發中樞神經系統NK-T淋巴瘤首發癥狀多數出現顱內高壓、偏癱、偏身感覺障礙等，易與本病鑒別。當結外NK-T淋巴瘤累及中樞神經系統首發臨床表現僅表現出早期神經系統高級功能活動障礙時，臨床醫師應考慮結外NK-T淋巴瘤細胞對腦或脊髓實質的浸潤情況，并盡早取活檢明確診斷。

結外NK-T淋巴瘤病情進展不一，預后與治療時機相關。盡早采取積極的綜合治療是提高臨床療效及延長患者生存期的必要手段，放化療聯合治療仍是本病的推薦方法。本病若累及中樞神經系統，則疾病進展速度較快，預后較差，死亡率較高。張林垚等報道了兩例結外NK-T細胞淋巴瘤累及中樞神經系統，疾病進展的晚期出現神經系統運動和感覺障礙，病情進展迅速，放化療后出現骨髓重度抑制，后并發噬血細胞綜合征而死亡。陳子怡等報道了3例疑似炎癥性疾病的神經系統NK-T淋巴瘤，病例1早期只出現高級神經活動障礙，后漸出現視力下降及輕癱，病例2出現脊髓損害所致的運動、感覺、植物神經功能障礙，病例3陸續出現多顱神經損害，類似海綿竇綜合癥表現，3例經治療半年均死亡。

綜上所述，臨床工作中應加強對結外NK-T淋巴瘤早期共性表現、影像和病理特征的認識，及時準確獲取病理活檢，早診斷，早干預，以延長患者生存期。