神經內鏡輔助下手術與小骨窗手術治療高血壓腦出血的療效比較

吳 永 許 勇 邱大志 伍 葵 彭 磊 唐琳俊

高血壓腦出血指因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其他因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致，其中豆紋動脈破裂最為多見，其他依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等。據研究，高血壓腦出血占非損傷性腦出血的比例高達90%，成為目前神經外科難以攻克的問題和非損傷性腦出血患者致死致殘的重要原因。小骨窗開顱血腫清除術是當今臨床治療高血壓腦出血的方法之一，其清除血腫效果理想且對患者的副損傷較經典的開顱手術小。但因對手術者的操作有一定的要求，經過多年仍未能取得理想的發展。隨著新的內鏡設備的革新，神經內鏡輔助技術近年逐漸成為外科治療腦出血的重要新方法，使用神經內鏡輔助技術可直觀地在內鏡下抵近觀察、止血并清除血腫，可避免盲穿造成誤傷和無法直接止血等弊端。因此，本研究比較2種方法治療高血壓腦出血患者的臨床療效，以對比優劣之處，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2020年6月在蕪湖市第二人民醫院神經外科就診并被診斷為基底節高血壓腦出血的120例非腦疝患者為研究對象，隨機分為兩組，使用神經內鏡輔助手術治療為觀察組(

n

=60)，使用小骨窗開顱手術治療為對照組(

n

=60)。兩組患者一般資料進行比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①未合并其他內科或外科合并癥者；②年齡35～75歲者。排除標準：①入院后有凝血功能障礙者；②存在多器官系統功能衰竭者；③既往有神經外科手術史者；④臨床資料不全者；⑤合并有腦疝者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有研究對象已簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 神經內鏡輔助技術 具體操作步驟包括以下5步。①用CT掃描定位，后用多田公式計算血腫體積。②靶平面選取血腫最大層面，手術靶點則選取血腫最大層面最長軸中后1/3交界處，見圖1。③患者取仰臥位，頭部抬高。一般選擇與血腫長軸平行的額部腦室穿刺點作為清除血腫的入顱點。手術區常規消毒和鋪巾后切頭皮4.0～5.0 cm，見圖2。顱骨鉆孔1枚后用銑刀銑開直徑約3.0 cm大小的骨瓣，骨蠟止血，電凝硬膜表面活動性出血后以“十”字切開硬腦膜。④沿著預先設定好的路徑使用一次性使用腦部牽開裝置穿刺進入血腫腔，退出內芯，以外套管作為手術通道。在神經內鏡(德國STORZ公司0°鏡)直視下，使用吸引器逐步吸除血腫并電凝明顯的出血點，見圖3。對于質地較硬黏附緊密的血凝塊不需強行清除。血腫清除后，用神經內鏡檢查血腫腔有無活動性出血，見圖4。再以速即紗貼附血腫腔內壁，逐步退出外套管并檢查穿刺道內有無活動性出血。水密縫合腦膜后還原顱骨并固定。⑤逐層縫合頭皮，包扎切口，手術結束。

圖1 基底節高血壓腦出血經額部穿刺道

圖2 皮瓣切口及暴露骨窗大小

圖3 神經內鏡下血腫清除

圖4 神經內鏡下血腫清除術

1.3.2 小骨窗開顱手術 全麻后，依據CT掃描結果顯示腦內血腫體積及部位，避開重要血管神經和功能區位置進行頭皮切口，約6 cm直切口或者弧形小切口，撐開器撐開頭皮，顱骨鉆孔后銑刀銑開直徑約4.0 cm骨瓣，切開硬腦膜并懸吊固定，根據CT結果，在顯微鏡下分離側裂或通過皮層造瘺或者進入血腫腔吸除血腫并止血，血腫腔內壁貼附速即紗，縫合硬腦膜，還原顱骨骨瓣并固定。逐層縫合頭皮，手術結束。

1.4 觀察指標 觀察并記錄兩組患者手術時長、術后第1天血腫清除率、術后再出血率、術后意識恢復時間、手術前后神經功能缺損程度和術后并發癥發生率等指標，神經功能缺損程度采用美國國立衛生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)。出院后半年隨訪治療效果，使用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)進行分級：5分為患者基本恢復伴有輕度的殘疾；4分為中度殘疾，生活可部分自理；3分為重度殘疾，生活不能自理；2分為植物生存狀態；1分為死亡。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者基本恢復率為41.67%，對照組為38.33%，兩組差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者GOS評分分級比較[例(%)]

2.2 兩組患者手術基本情況和住院時間比較 觀察組患者手術時間、術中出血量和住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術基本情況和住院時間比較

2.3 兩組患者手術后意識恢復時間和血腫清除率比較 觀察組患者手術后意識恢復時間低于觀察組，手術后血腫清除率高于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后意識恢復時間和血腫清除率比較

2.4 兩組患者手術前后NIHSS評分比較 觀察組患者手術后NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)；兩組患者手術前后NIHSS評分差值進行比較，差異有統計學意義(

P

<0.05)；兩組患者手術后的NIHSS評分均低于治療前，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術前后NIHSS評分比較分)

2.5 兩組患者手術后并發癥發生率比較 觀察組患者再出血、呼吸道感染、消化道出血和電解質紊亂的發生率低于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組患者手術后并發癥發生率比較[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血是患者因血壓升高導致腦部小動脈破裂而引起的腦血管急性病癥，是目前神經外科常見的非損傷性腦出血疾病。高血壓腦出血嚴重危害中老年人的生命安全。目前國內外對高血壓腦出血的研究較多，但至今仍沒有統一的推薦治療方法，研究高血壓腦出血發病機制和治療方法，以及探討不同治療方法的差異性具有重要的臨床意義。外科手術清除血腫的目的在于減少或消除血腫，減輕對周圍腦組織的壓迫，改善腦部組織局部血液循環，減輕腦水腫,從而降低致殘率和死亡率。目前,臨床治療高血壓腦出血的方法很多，經過多年臨床研究和改進，對于不合并腦疝的患者現在使用在常規開顱手術基礎上改進的小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血，該手術對術者操作有較高的要求，需要有一定的手術經驗。

隨著顯微神經外科技術、神經導航技術、神經內鏡技術的逐步發展，使外科治療高血壓腦出血的技術和方法得到極大拓展。神經內鏡輔助手術治療高血壓腦出血具有手術操作簡單、手術適應證寬，再加上視角寬、幾乎沒有盲區、抵近觀察、并發癥低等優點，與本研究結果一致。觀察組患者手術時間、術中出血量、術后意識恢復時間、手術后血腫清除率、住院時間、手術前后神經功能缺損程度和并發癥發生率等均優于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。神經內鏡輔助技術的優勢：一是利用受保護的固定通道由皮層直接進入血腫腔，減少了以往手術器械來回操作過程中的副損傷；二是利用寬視角和抵近觀察的特點，可以將鏡頭置入血腫腔內獲得比顯微鏡更大的觀察視野；三是由于光源離血腫更近，避免了顯微鏡下血腫腔越深術野越暗的弊端，便于觀察。

值得注意的是，使用神經內鏡輔助技術進行血腫清除由于目前多采用單鏡頭，使得神經內鏡圖像缺乏立體感且因為廣視角產生的“魚眼效應”，臨床醫師在實施手術前需要一個適應過程。神經內鏡手術需要在一個狹窄的通道內進行操作，需增加神經內鏡設備以及包括內鏡操作的專用器械，基層醫院難以滿足此手術條件，普及性差，在選擇高血壓腦出血手術治療方法上，應根據患者和醫院實際情況來決定。