王鋼教授運用獨活寄生湯治療老年類風濕關節炎經驗

李燕 田杰祥 馬鵬程

【摘 要】 王鋼教授認為，老年類風濕關節炎多屬本虛標實之證，以肝腎虧虛、氣血不足為主，復感風寒濕等外邪侵襲而發病。治以補益肝腎、益氣活血為主，輔以祛風濕、止痹痛之法。獨活寄生湯既益肝腎、補氣血，又強筋骨、除痹痛，臨床隨證加減運用，效力極佳。

【關鍵詞】 類風濕關節炎;老年;獨活寄生湯;名中醫經驗;王鋼

王鋼教授為甘肅省名中醫，甘肅中醫藥大學博士生導師，甘肅中醫藥大學附屬醫院風濕骨病科主任，從事風濕病教學及臨床工作20余載，在風濕病治療方面經驗豐富。

老年類風濕關節炎（elderly-onset rheumatoid arthritis，EORA）主要指發病年齡在60歲及以上的患者。在美國，EORA約占類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）患者的10%～33%[1]，男女比例約為1∶2[2]。研究表明，EORA患者臨床癥狀不典型，四肢小關節受損、對稱性關節受損、皮下結節發生率明顯低于青中年起病的患者，而大關節向心性受損、疲倦、體質量下降、營養不良、關節畸形等發生率明顯高于青中年患者[3-4]。EORA患者骨質疏松、骨關節炎及心血管合并率、肺間質病變率、慢性腎功能不全發病率亦高于非EORA患者[5-6]，這與老年患者免疫功能及器官功能減退的生理特點有關。西醫治療多運用非甾體抗炎藥、免疫抑制劑、糖皮質激素、生物制劑等緩解疼痛癥狀，減緩關節破壞，配合中藥辨病辨證治療可以起到減毒增效的作用。本文介紹王鋼教授運用獨活寄生湯加減治療EORA的經驗。

1 EORA的主要病因病機

RA屬中醫學“痹病”“尪痹”范疇，《濟生方》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”指出本病常因機體正氣不足，外邪乘虛侵襲所致。EORA患者往往因長期飲食、勞倦、情志因素導致臟腑機能減退，虛損更甚，機體御邪不及，風寒濕諸邪停滯體內，內舍于肝、脾、腎，又因“脾主運化，主統血;肝主疏泄，主藏血;腎主水，主藏精”，故此氣血兩虛，行運無力，使痰濕瘀血內生，停滯筋骨關節，可發為疼痛、畸形等諸多癥狀[7]。病情也較非老年患者人群更為復雜。

王鋼教授認為，EORA的發病與肝、腎關系最為密切，這與老年患者的生理特點有關。如《正體類要·主治大法》所言：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也。”《證治準繩·雜病》中也記載：“腎虛不能生肝，肝虛無以養筋，故機關不利。”肝腎虧虛，日久氣血虧虛，不能濡養一身經筋、骨骼，當風寒濕邪至，如《三因極一病證方論·痹敘論》云：“在骨則重而不舉，在脈則血凝不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒。”治當益肝腎，補氣血，祛風濕，除痹痛。諸方中以獨活寄生湯最為適宜。

2 獨活寄生湯的解析

獨活寄生湯出自《備急千金要方》，其言：“夫腰背痛者，皆由腎氣衰弱，臥冷濕地當風所得也，不時速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹，宜急服此方。”本方具有祛風濕，止痹痛，益氣血，補肝腎之功效。方中獨活為君藥，散風寒，除久痹;桑寄生補肝腎，強筋骨，祛風濕，亦為君藥。秦艽、防風助獨活祛風除濕而舒利筋骨關節，牛膝、杜仲助桑寄生補養肝腎而強壯筋骨，四藥共為臣藥。細辛長于搜剔陰經之風寒濕邪，又除經絡余濕;當歸、川芎、地黃、白芍、人參、茯苓養血和血且具益氣健脾之效，以上藥物共為佐藥。甘草調和諸藥。王鋼教授認為，獨活寄生湯將祛邪與扶正并重，防止祛邪而傷正之弊，且符合老年患者久病致虛、因虛致病的病因病機特點。

3 用藥經驗

獨活、桑寄生既可補肝腎、強筋骨，又可祛風除濕，用量宜大，獨活可以用到20 g;杜仲、牛膝補肝腎、強筋骨，又牛膝可活血、通利肢節筋脈、引藥下行，其作用不可小視，可以用到15 g;細辛為馬兜鈴科植物，有小毒，考慮老年患者肝腎功能俱弱，劑量不宜超過3 g;白芍與甘草合用，可疏經通絡、緩急止痛，若疼痛癥狀明顯者，可將白芍用至20 g;當歸、川芎、地黃、人參、茯苓等用量可依據患者氣血虧虛程度隨癥加減。若寒邪重甚，可加用干姜、制川烏、桂枝、烏梢蛇等;若肢體麻木癥狀明顯，可加用蜈蚣、僵蠶;若肢體活動僵硬受限，可加用桑枝、雞血藤、青風藤;若惡寒、怕冷、腎陽虛癥狀明顯，可加用鹿角霜、燙狗脊、補骨脂、淫羊藿等;若濕甚而伴有關節腫脹明顯，可加用薏苡仁、防己、蒼術、澤瀉等;若有熱邪，可加用石膏、生地黃。王鋼教授認為，臨床當根據具體情況辨證應用，不能偏守一方。

4 病案舉例

【病案1】患者，女，69歲，2019年4月13日就診。患者8年前無明顯誘因出現雙手指間關節、雙肘關節、雙肩關節、雙膝關節疼痛，活動不利，癥狀得熱則減，遇寒加重，雙手晨僵時間超過

1 h，日常生活受限，實驗室檢查示：C反應蛋白（CRP）107.28 mg·L-1，紅細胞沉降率（ESR）

67 mm·h-1，類風濕因子（RF）231.9 IU·mL-1，抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體） > 500.00 U·mL-1。診斷為RA，陸續行針刀、封閉治療，效果均欠佳。近1個月來，癥狀加重，多關節游走性疼痛，肌肉酸楚，且伴有全身惡風、怕冷。刻診：精神差，納食、睡眠可，舌質淡，苔薄白，脈沉緩。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹病，證屬風寒濕痹型。治以祛風散寒、除濕通絡為法，方以獨活寄生湯合薏苡仁湯加減。處方：獨活20 g、桑寄生15 g、薏苡仁20 g、秦艽10 g、防風10 g、杜仲15 g、牛膝15 g、羌活10 g、當歸10 g、川芎10 g、熟地黃15 g、白芍15 g、茯苓20 g、細辛（先煎）3 g、制川烏（先煎）3 g、雞血藤15 g、桂枝10 g、生姜9 g、甘草6 g。7劑，水煎服，飯前溫服，每日1劑。同時服用西藥甲氨蝶呤、來氟米特。

2019年4月20日二診，患者訴惡風、怕冷癥狀明顯緩解，疼痛較前有所減輕，夜寐欠安。故前方去防風、細辛、制川烏，加茯神10 g、酸棗仁15 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2019年4月27日三診，患者訴疼痛明顯緩解，夜寐可。上方去生姜、桂枝、茯神、酸棗仁，繼服5劑，每2日1劑以鞏固療效，后囑患者避風寒，適度功能鍛煉。

按語：老年患者，勞累日久，肝腎不足，氣血虧虛，致機體筋骨關節濡養不及，復感風、寒之邪，風善行而數變，故見關節游走性疼痛，寒性收凝，故見關節僵硬，活動不利。舌質淡，苔薄白，脈沉緩，皆為肝腎氣血虧虛、風寒外襲之象。故以獨活寄生湯合薏苡仁湯加減以培補肝腎，祛風散寒，除濕止痛。三診時諸癥均緩，故以扶助正氣為主，調方后予5劑以鞏固療效。王鋼教授認為，本例患者機體肝腎、氣血不足為發病主因，感受風、寒之邪為外因。祛邪當以補益為先，反之正氣損甚，癥難解矣。

【病案2】患者，男，76歲，2019年11月21日

就診。患者6年前因受寒后出現全身多關節疼痛不適，以雙手近端指間關節、掌指關節疼痛為甚，晨起關節僵硬，雙手握力減弱，平素怕冷易出汗，癥狀每于勞累后加重。于當地醫院行相關檢查示：RF 219.2 IU·mL-1，ESR 30 mm·h-1，抗CCP抗體 > 500.00 U·mL-1。診斷為RA，予以艾拉莫德、來氟米特、依托考昔治療，癥狀可緩解。1個月前上述癥狀加重伴有腰背部疼痛不適，刻診：全身多關節疼痛，有壓痛，腰背部疼痛，氣短、自汗、疲乏不適，飲食欠佳，二便調，睡眠可。舌淡，苔白膩，脈沉細弱。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹病，證屬氣血虛痹兼肝腎不足型。病機要點：肝腎不足，氣血虧虛，筋脈失養，寒濕之邪久留。治以培補肝腎、益氣養血、散寒除濕、（下轉第48頁）

（上接第24頁）和營通絡為法。方以獨活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減。處方：獨活20 g、黃芪20 g、桑寄生15 g、白芍15 g、白術15 g、茯苓15 g、杜仲15 g、牛膝15 g、續斷15 g、鹽補骨脂10 g、當歸10 g、川芎10 g、桂枝10 g、雞血藤15 g、生姜10 g、大棗5 g、甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次服用。同時繼續原西藥治療方案。

2019年11月28日二診，患者訴關節疼痛、僵硬癥狀較前減輕，氣短、自汗、疲乏癥狀明顯緩解。繼服前方5劑。

2019年12月5日三診，患者訴關節疼痛、僵硬及腰背部疼痛癥狀明顯緩解，伴胃酸不適。原方去補骨脂、續斷、白術、桂枝、干姜，加陳皮10 g、半夏10 g、制吳茱萸5 g調護脾胃。7劑，每2日1劑。后患者疼痛、僵硬不適消失。囑患者避風寒，適勞累，調飲食。

按語：王鋼教授認為，EORA仍以女性患者居多，以肝腎不足、氣血虧虛為發病之本，風、寒、濕等邪氣外襲為發病之標，然老年男性患者癥狀往往更嚴重。本例患者氣血虧虛明顯，方用獨活寄生湯合黃芪桂枝五物湯加減，既可以調補肝腎、益氣活血，又可散寒除濕、通絡止痛。患者關節疼痛、僵硬為氣血虧虛，筋骨失養，寒濕之邪羈留所致，取黃芪桂枝五物湯使“氣血流暢，痹痛自已”。另外，RA活動期治療應注意西藥的運用，如甲氨蝶呤、來氟米特、艾拉莫德等可有效控制疾病活動度，減緩關節破壞的發生，但長期服藥往往會中傷脾胃，脾胃運化不利，可致痰濕內生，留滯經脈使瘀血痹阻，關節疼痛更甚。如李東垣在《脾胃論》中言：“內傷脾胃，百病內生。”故在RA診治中也應注意調護脾胃，如此，不僅能顧護正氣，而且能為其他藥物的運用提供更好的保障。

5 小 結

獨活寄生湯組方精巧，既可補益肝腎，又包含了八珍湯方中用于益氣補血的部分藥物。王鋼教授認為，本方治療EORA完全契合了老年患者先天之精虧損，后天之精失調的生理特點，且長于祛風濕，止痹痛為治療首選。辨證論治中依據患者臨床癥狀加減應用，療效明顯。

參考文獻

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收稿日期：2020-11-10;修回日期：2020-12-04