劉健教授中醫藥治療強直性脊柱炎伴鏈球菌感染經驗

丁香 方妍妍

【摘 要】 強直性脊柱炎病機復雜，病情纏綿，內傷之證合并外感邪毒病情易復發加重，其中鏈球菌感染為外感重要環節。強直性脊柱炎以脾腎虧虛為本，外感六淫為標。劉健教授認為，強直性脊柱炎伴鏈球菌感染發病多為先天稟賦不足，致氣血虧虛，痰瘀痹阻，加之后天受濕熱邪毒（鏈球菌）或由外傷及勞累過度而誘發。臨床治療以補益脾腎為主，輔以清熱利濕、活血通絡等，療效明顯。

【關鍵詞】 強直性脊柱炎;鏈球菌感染;清熱解毒;經驗;劉健

劉健教授是安徽中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，博士研究生導師，國家臨床重點專科風濕病科、國家中醫藥重點學科中醫痹病學科帶頭人，安徽省重點學科中醫內科學科帶頭人。他從事臨床多年，對強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治療有豐富的經驗和獨到的認識。

AS是一種慢性進展的炎性脊柱關節病，以侵犯中軸關節為主，或可累及脊柱旁軟組織和周圍關節。臨床呈現青壯年男性群體患病率較高、病程長、致殘率高的特點[1]，屬中醫學“大僂”范疇。劉健教授強調根據病情的不同階段辨證論治，急性期以祛邪為主，兼以扶正，病情穩定期以扶正為主[2]。本文重點討論劉健教授治療AS伴鏈球菌感染的經驗。

1 中醫病因病機

AS病因及發病機制尚未完全明確，根據流行病學調查，本病可能與遺傳、感染、內分泌及機體的免疫應答等有關[3]。劉健教授堅持中醫診療思路，以四診合參、八綱辨證為臨床處方用藥的核心依據，在臨證中首辨標本虛實;再辨寒熱之屬性。基本病因病機為先天不足為本，后天感受外邪為標[4]。

其中外邪以鏈球菌感染為主要表現。

1.1 脾腎虧虛為本 腎為先天之本，主骨髓，以封藏為主。督脈與腎受損，腎虛督空，則脊柱關節僵硬疼痛，屈伸不利，兼可累及其他關節。腎虛督空則人體難以鼓舞衛陽之氣以抵御鏈球菌乘虛侵入機體。劉健教授認為，氣血不暢、脾胃失調是誘發大僂的主因。脾乃氣血生化之本，脾胃調和，則氣血順暢;脾胃失調，則氣血不暢;因此，脾胃失調乃大僂發病及疾病進展的主要影響因素[5]。脾為后天之本，氣血生化之源。脾胃虧虛致人體虛弱，虛弱更易感受外邪，鏈球菌侵襲人體，容易導致血脈瘀阻，進一步導致脾虛，生化之源更加虧虛，則病體更虛，病情愈發纏綿難愈。

1.2 外感六淫為標 外邪中風寒濕最易侵襲，形成各具特色的痹證。行痹具有風游走不定的特點，患者表現為肢體麻木，疼痛游走不定，遇風則重的特點。痛痹表現為關節劇烈疼痛，夜晚痛增，遇寒加重。著痹表現以肢體困重為主。濕性黏滯趨下，患者以下肢關節腫脹疼痛明顯為特點。鏈球菌感染為六淫中的特殊濕熱外邪，若伴隨鏈球菌感染，則濕邪內蘊易熱化，患者多伴有濕熱證候。

1.3 痰濁瘀血互結為主要病理因素 津液的異常形態為痰液，血液的異常形態為瘀血。津液、血液皆為脾胃化生。朱丹溪倡“窠囊”之說，認為“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，采用痰瘀并治之法[6]。痰濁和瘀血互相搏結，瘀血日久會生痰濁，痰濁日久也會導致血脈瘀阻，瘀血痰濁既是大僂的病理產物，也是致病因素，相互搏結，病情更為復雜。痰瘀搏結，則病體更虛，易感外邪，導致病體遭受鏈球菌感染，出現紅腫發熱等炎癥反應。

2 治 療

目前，西醫治療尚無根治方法。依據2015年美國風濕病學會AS治療指南[7]，主要采用藥物治療、非藥物治療及手術治療。AS臨床證型多樣，病情復雜，多見虛實兼夾。劉健教授依據大量臨床實踐，梳理總結出本病以脾腎虛弱為本，治療時應注重補益脾腎;濕熱痹阻為標，治療時注重清熱利濕通絡。劉健教授治療大僂特色：清熱解毒，化痰祛瘀，健脾益腎，調護元氣;貫穿始終，順時制宜，綜合治療。

2.1 補益脾腎 《醫學心悟》曰：“大抵腰痛，悉屬腎虛，既挾邪氣，必須祛邪，如無外邪，則惟補腎而已。”劉健教授認為，AS病位主要在脾腎，脾腎為先后天之本，治病必求于本，故在臨床治療時應注意脾腎，尤其是對于慢性患者，用藥時著重用山藥、茯苓、陳皮、薏苡仁、白術等健脾益氣，輔以杜仲、牛膝、桑寄生等溫腎壯督，同時不忘丹參、芍藥、桃仁、紅花等兼以活血化瘀，從而使補而不滯。

2.2 清熱利濕 AS活動期患者多見濕熱癥狀，《癥因脈治》曰：“內熱煩熱，自汗口渴，二便赤澀，酸痛沉重，此濕熱腰痛之癥或濕火之年，濕熱行令，人病腰痛，長幼皆發，此因歲氣而成病者。或形役陽亢，外冒濕熱之邪，此人自感冒而成病者。”患者體質虛弱時易感染，其中以鏈球菌感染比較典型。以往臨床中，人們多認為鏈球菌感染患者多表現為風濕熱癥狀，多存在關節游走性疼痛、風濕性心臟病等疾病[8]。質溫熱，五行屬火，溫熱致病多并有火炎向上的特性，故常伴有上焦肺系病變，多見咽喉紅腫、咳嗽，此時用藥以清熱消腫為主，劉健教授善用蒲公英、黃芩等清熱解毒，同時配以牡丹皮、地骨皮、赤芍等涼血活血之藥;外周關節紅腫熱痛甚者，加澤瀉、薏苡仁、茯苓等以防病情變化迅速。

2.3 活血通絡 葉天士在《臨證指南醫案》中提出：“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡。”AS患者日久會出現氣血虧虛，運血無力，導致血行不暢，瘀血阻滯經脈，皮膚易出現瘀斑瘀點，夜間疼痛加重等特點，治療時劉健教授常用活血化瘀藥如當歸、赤芍、桃仁、紅花、川芎、丹參等。當歸、赤芍活血化瘀止痛，當歸又調補氣血;川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上達巔頂，又入血分，下行血海，活血祛瘀作用廣泛。久病痰瘀互結、經絡不通者，可用蟲類藥物搜剔竄透，常加用全蝎、蜈蚣等，以使經絡暢通、氣通血和[9-10]。

3 病案舉例

患者，男，17歲，2017年9月10日初診。患者曾因持續腰痛就診于安徽某醫院，經非甾體抗炎藥治療后，病情并未得到好轉，遂就診安徽中醫藥大學第一附屬醫院。患者自訴腰痛2年，2016年無明顯誘因出現腰部疼痛的癥狀，以及當時根據患者活動受限，腰部疼痛，2017年9月至門診檢查抗鏈球菌溶血素“O”（ASO）327 IU·mL-1，并結合患者頸部CT等影像學資料，初步診斷為AS。刻下：腰膝酸軟，脘腹痞滿，近日來發熱頭痛，咽喉腫痛癥狀明顯。腰活動度受限，伴僵直感，椎旁肌肉壓痛，伴見口干喜飲、疲勞乏力、關節肌膚紫黯，有瘀斑，大便溏泄，易醒，舌紅苔厚膩，舌紫暗，脈弦數，脈弱尺脈沉。西醫診斷：強直性脊柱炎伴鏈球菌感染。中醫診斷：大僂（濕熱痹阻證）。治法：清熱解毒，健脾化濕。處方：蒲公英15 g、黃芩15 g、薏苡仁20 g、陳皮10 g、茯苓15 g、川芎10 g、黃芪10 g、當歸10 g、丹參15 g、桃仁10 g、紅花10 g、雞血藤15 g、甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚分服。

2017年12月17日五診，患者自覺腰骶部及頸部疼痛稍減輕，活動稍受限。實驗室檢查ASO 246 IU·mL-1;小便可，大便黏膩;舌暗紅，苔薄微黃膩，脈弦細滑;伴有咽痛，咳嗽，面紅。故上方去黃芩、當歸，加金銀花10 g、連翹10 g、板藍根10 g。14劑，煎服方法同前。以求解表清熱、健脾化濕。

2018年4月1日十診，實驗室檢查ASO

240 IU·mL-1;舌紅苔黃，脈數，脘腹痞悶，大便不成形，混有不消化食物。上方加法半夏10 g、麥芽15 g、神曲15 g、威靈仙15 g。21劑，煎服方法同前。

2019年2月31日十三診，患者腰骶部疼痛減輕，睡眠翻身困難改善，偶有腹脹，口苦，發熱，無雙手小關節腫痛，納食、夜寐一般，二便正常。實驗室檢查示血紅蛋白134 g·L-1，紅細胞沉降率18 mm·h-1，ASO 189 IU·mL-1。舌紅苔膩，脈滑數。上方加大黃10 g、枳實10 g等，以從本論治。

2019年12月1日十六診，患者口瘡，鼻炎，舌紅，頸痛，予重新擬方：蒲公英20 g、白花蛇舌草20 g、黃芩20 g、薏苡仁20 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、山藥20 g、厚樸15 g、澤瀉15 g、川芎15 g、桃仁15 g、紅花15 g、雞血藤25 g、枸杞子15 g、路路通15 g、甘草5 g。

按語：熱毒為患常多變幻，易虛易實，本例患者濕熱證表現尤為典型。首診患者表現為脊柱、髖關節疼痛，且夜間加重，晨僵明顯，或膝、踝等關節紅腫熱痛，具有明顯濕熱熏蒸表現，劉健教授在清熱藥中加入陳皮、薏苡仁等健脾之藥;由于苔黃厚具有明顯的濕熱特征，故健脾清熱化濕之藥必不可少，且患者有明顯血瘀癥狀，習以桃仁、紅花為破瘀要藥，故加入桃仁、紅花。至4月復診，因天氣轉熱，患者飲食不加注意，食用肥甘厚膩食物，導致濕熱結于脊柱關節及四肢，脘腹脹滿，食積，故修改藥方，加入從清熱健脾論治之藥，以法半夏、麥芽、谷芽、神曲、威靈仙等消食健脾，緩解患者腹脹癥狀，抑制病情的發展;且首診后即有便溏現象，故未使用大黃。首診時ASO等炎癥指標升高，患者出現腰痛、鼻炎，舌苔厚膩、脈滑數等癥狀與體征，符合中醫學濕熱痹阻證候;復診時炎癥指標明顯下降，患者的熱勢也逐漸消退。針對不同證型，或從濕入手，或從熱著眼，謹守脾虛病機，靈活用藥，既不忘于指標，也不拘于指標，充分體現了劉健教授不拘成法的臨床思維風格以及豐富的臨床經驗。

參考文獻

[1] 田好超，李哲，張宏軍.強直性脊柱炎患者生存質量影響因素的研究進展[J].風濕病與關節炎，2019，8（7）：56-59.

[2] 王桂珍，黃傳兵，汪元，等.劉健治療強直性脊柱炎經驗[J].安徽中醫學院學報，2010，29（6）：38-40.

[3] ANTONELLI M，KHAN MA，MAGREY MN.Differential adverse events between TNF-α inhibitors and IL-17 axis inhibitors for the treatment of spondyloarthritis[J].Curr Treatm Opt Rheumatol，2015，1（2）：239-254.

[4] 劉健，黃傳兵，范海霞，等.風濕病中醫臨床實踐[M].合肥：安徽科學技術出版社，2013：282-297.

[5] 熊根飛，萬磊，劉健，等.強直性脊柱炎從脾論治的理論、臨床和實驗研究探析[J].風濕病與關節炎，2019，8（10）：52-53，67.

[6] 劉健，萬磊，黃傳兵.脾虛致痹探討[J].中華中醫藥雜志，2017，32（6）：2440-2444.

[7] WARD MM，DEODHAR A，AKL EA，et al.American college of rheumatology/spondylitis association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 recommendations for the treatment of ankylosing spondylitis and nonradiographic axial spondyloarthritis[J].Arthritis Rheumatol，2016，68（2）：282-298.

[8] 池繼敏，張峰，張靜.不同類型關節炎患者血液及關節液中尿酸、抗鏈球菌溶血素O和類風濕因子含量比較[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2013，7（21）：754-756.

[9] 董文哲，方妍妍，文建庭，等.劉健教授治療強直性脊柱炎經驗總結[J].風濕病與關節炎，2018，7（8）：47-49.

[10] 單書健，陳子華.古今名醫臨證精華：痹證卷[M].北京：中國中醫藥出版社，1998：122-243.

收稿日期：2020-11-10;修回日期：2020-12-15