運用桂枝治療風濕病的體會

李淑芬 鄧曉光

【摘 要】 桂枝雖是治療外感表證之要藥，但是治療風濕病也能取得很好的療效，已成為風濕病臨床上不可或缺的溫經散寒通絡之藥。桂枝根據不同配伍，可起到不同的治療作用：如桂枝配芍藥，緩急止痛;桂枝配附子，溫陽鎮痛;桂枝配白術，散寒除濕;桂枝配知母，和陰化濕;桂枝配石膏，清熱通絡。臨床上桂枝配附子、羌活、白術治療寒痹;配石膏、知母、忍冬藤、赤芍治療熱痹;配黃芪、白芍治療血痹;配細辛、當歸、通草治療寒滯脈絡的肢冷疼痛等。

【關鍵詞】 風濕病（痹病）;桂枝;中醫藥療法;配伍

桂枝味辛、甘，性溫，歸肺、脾、心、膀胱經。具有解肌發汗，溫陽止痛，化氣行水之功效，多用于外感風寒之證。然而就其溫經通脈的功用而言，桂枝又是治療痹病的要藥。桂枝治療風濕病由來已久，早在《神農本草經》中就載有桂枝“主上氣咳逆……利關節”，《珍珠囊》言桂枝“去傷風頭痛，……去皮膚風濕”，《本經疏證》言桂枝有“能利關節，溫經通脈”的功效。筆者在臨床實踐中善用桂枝經方治療風濕病，療效顯著，現總結如下。

1 桂枝配芍藥，緩急止痛

桂枝湯是漢·張仲景《傷寒論》的經典名方，方中最主要的兩味藥是桂枝和白芍。桂枝湯本為太陽中風證而設，但后世醫家也多用其治療風濕痹病[1]。臨床上筆者用桂枝湯治療感受風寒濕邪所致的上肢關節疼痛，臨證多加威靈仙、羌活、姜黃、桑枝等，取效較佳。

【病案1】患者，女，35歲，2018年5月20日

就診。以發熱伴頭身疼痛半個月為主訴。患者淋雨后受寒，夜間發熱、惡寒，體溫達38.9 ℃，頭身疼痛，咳嗽、胸痛，鼻塞流清涕。次日在當地診所就診，予以口服復方氨酚烷胺片、阿莫西林膠囊等2 d，汗出熱漸退，頭身疼痛減輕，咳嗽、流涕好轉。3 d后因氣溫驟變，出現上肢及雙肩關節酸脹疼痛，雙手近端指間關節腫脹、疼痛，屈伸不利，怕風怕冷，遇寒疼痛加重，熱水袋外敷稍緩，在當地診所又口服西藥感冒藥1周，效不明顯，遂來診。癥見雙手近端指間關節腫脹、疼痛，雙肩關節酸困疼痛，惡寒怕冷，無發熱，頭痛汗出，二便調，舌淡，苔薄白，脈弦緩。類風濕因子（RF）48.31 IU·mL-1，紅細胞沉降率（ESR）52 mm·h-1，C反應蛋白

33 mg·L-1。西醫診斷：感冒，類風濕關節炎早期。中醫診斷：風寒濕痹。方藥以桂枝湯加味，處方：桂枝15 g、白芍15 g、羌活12 g、姜黃12 g、威靈仙12 g、白術15 g、桑枝15 g、川芎6 g、生姜3片、大棗3枚、炙甘草5 g。5劑，水煎服，每日1劑。服5劑后關節疼痛大減，汗出減少。去姜黃、川芎，再服3劑疼痛若失。予以中成藥寒痹停片服用，鞏固療效，定期復診。

按語：本證為外感風寒濕所致，診所醫生以復方氨酚烷胺片強發其汗，然汗出熱退而病邪特別是濕邪未盡除，正如《金匱要略》所說的風氣去而濕氣在，濕邪流注關節，痹阻經絡，不通而痛，故用桂枝湯溫經散寒，加白術祛濕，再加威靈仙、羌活、姜黃、川芎祛風濕、通經活絡而獲效。

2 桂枝配附子，溫陽鎮痛

桂枝溫經散寒，附子溫陽止痛。桂枝加附子湯也可用于治療風濕病[2]。《傷寒論》曰：“太陽病，發汗后，逐漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”這里所說的四肢微急，難以屈伸，實際上是寒濕痹阻、陽氣虧虛之痹病。

【病案2】患者，男，50歲，2016年12月10日

就診。以下肢關節反復腫痛半年為主訴。患者半年前無明顯誘因出現膝、踝關節腫痛，反復發作，局部怕冷，遇寒加重，得溫減輕，在當地中醫院多次住院治療，有所好轉。近日因夜間受涼而誘發，雙膝關節及小腿后部疼痛較甚，夜不能寐。實驗室檢查正常。予口服塞來昔布等非甾體抗炎藥及針灸治療，疼痛稍緩解，5 d后小腿疼痛再次加重，且局部紅腫灼熱。考慮小腿深部膿腫，穿刺未抽出膿液。西醫診斷：風濕寒性關節痛，小腿膿腫。中醫診斷：下肢痹（寒熱錯雜）。仿效劉渡舟根據六經辨證用桂枝加附子湯治腓腸肌潰瘍久不愈合的病例，用桂枝加附子湯治療，處方：桂枝9 g、白芍9 g、甘草9 g、生姜9 g、大棗12枚、制附子9 g。7劑，水煎服，每日1劑。患者服首劑之后當天晚上即酣然入睡，療效甚捷。7劑之后腫痛基本消失。

按語：本例患者下肢關節受涼疼痛，得溫減輕，當屬寒證;但小腿局部腫痛灼熱，當屬陰寒內盛，驅陽于外而表現為熱證，故呈現寒熱錯雜之象，實為寒凝痹阻。所以方用桂枝、附子溫經散寒，桂枝、白芍調和營衛，甘草、生姜、大棗扶助正氣以祛邪外出，故療效明顯。可見，辨證之準確，用藥之精當，何等重要！

3 桂枝配白術，散寒祛濕

《傷寒論》曰：“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”甘草附子湯雖僅4味中藥，但組方嚴謹，藥盡其用，如兵之貴精。桂枝配白術，溫散經絡之濕;合附子，兼走表里，振奮表里之陽以祛風化濕;加甘草，緩急止痛。四藥合用，治風濕兩勝，表里陽虛之

痹病。

【病案3】患者，女，36歲，2016年10月13日

就診。以產后四肢關節疼痛4個月為主訴。患者因產后未滿月即汗出入浴，感受風寒濕之邪，此后常發四肢關節疼痛，陰雨天加重，天氣晴好后稍緩解。在當地診所多次診治，口服中藥百余劑，效不明顯。診時癥見四肢關節疼痛，不紅稍腫，畏寒，得溫則減，神疲乏力，汗出短氣，語聲低怯，口淡乏味，便溏，小便自利，舌質淡有齒痕，苔白，脈沉細無力。西醫診斷：產后風濕癥。中醫診斷：產后痹（氣血虧虛，外邪侵襲）。方藥予甘草附子湯，處方：桂枝12 g、白術12 g、茯苓15 g、澤瀉10 g、制附子（先煎）10 g、羌活15 g、木瓜15 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2016年10月20日二診，患者訴痛減其半，效不更方，原方再進7劑，疼痛已基本消失。

2016年11月1日三診，適逢雨天，患者疼痛未作，后以桂枝湯合四物湯加減善后。

按語：婦女以氣血為本，產后氣血虧虛，外邪易侵。本例患者產后汗出入浴，風寒濕之邪侵襲，痹阻肢體關節，方用桂枝、附子溫陽散寒，白術、茯苓、澤瀉、木瓜祛濕通絡，羌活祛風除濕，甘草緩急止痛，兼調和諸藥，故風寒濕邪祛，癥狀緩解;再以桂枝湯合四物湯固本善后，防邪再犯，以鞏固療效。

4 桂枝配知母，和陰化濕

桂枝為溫經通脈的溫藥，而知母性寒，是清熱瀉火、滋陰潤燥之品，寒溫同用，相得益彰。如桂枝芍藥知母湯在臨床上治療風濕病多有報道[3-5]。《金匱要略》桂枝芍藥知母湯主治“諸肢節疼痛，身體尪贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”之證。此為風濕之邪痹阻經絡，化熱傷陰所致，故桂枝芍藥知母湯一方面用桂枝、白術、麻黃通陽祛風散濕，另一方面用知母、白芍清熱滋陰，使風濕得去，邪熱得清，陰液得復。

【病案4】患者，女，49歲，2012年4月28日

就診。以四肢多關節腫痛20余年為主訴。癥見形體消瘦，步履艱難，雙手近端指間關節腫大變形，按之痛劇，屈伸不利，晨僵達3 h，雙膝關節腫大呈梭形，疼痛難忍，生活不能自理，局部紅腫灼熱，遇寒及冷水后疼痛立劇，口渴飲水不多，舌質偏紅，苔薄黃而干，脈細數。查ESR 87 mm·h-1，RF陽性;雙膝關節正側位片示骨端肥大，間隙變窄，骨質疏松。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：頑痹（風濕郁熱，陰津受傷）。方藥予桂枝芍藥知母湯加減，處方：桂枝15 g、白芍15 g、知母50 g、白術10 g、北沙參15 g、雞血藤15 g、伸筋藤15 g、枸杞子15 g、腫節風15 g、防風10 g、制川烏（先煎）9 g、炙甘草6 g。15劑，水煎服，每日1劑。

2012年5月15日二診，患者訴關節疼痛有所減輕，晨僵時間縮短，守方加杜仲（下轉第56頁）

（上接第33頁）15 g、巴戟天15 g、續斷10 g。7劑，水煎服，每日1劑。

2012年5月22日三診，患者訴關節疼痛明顯緩解，晨僵縮短至10分鐘，可自行緩慢上廁所，守方繼服30余劑。3個月后隨訪，生活能夠自理。

按語：從桂枝芍藥知母湯證中可以看出，其病先有“肢節疼痛”，繼而“身體尪羸”，可知病非成于旦夕，必由來已久，故服用此方須看得準，守得住，不可數劑只見微效就改弦更張。對某些慢性難治之癥，不可急功近利，宜緩緩圖功，服藥病不加重即是有效。驗之臨床，確是經驗之談。

5 桂枝配石膏，清熱通絡

桂枝與白虎湯合用，即白虎加桂枝湯，出自《金匱要略·瘧病脈證并治》篇，其方主治“其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔”之溫瘧，臨床用治風濕熱之痹病，亦常獲良效。

【病案5】患者，女，11歲，2017年11月8日

就診。以右膝關節紅腫3個月為主訴。癥見右膝關節腫痛，局部熱感，右膝關節明顯大于左膝，手不可近，發熱惡寒，體溫38.2 ℃，口渴喜冷飲，口黏不爽，胸脘熱悶，四肢酸楚，舌質紅，苔白膩，脈弦滑而數。實驗室檢查：白細胞計數9.9×109·L-1，

中性粒細胞百分比87%，ESR 74 mm·h-1。西醫

診斷：膝關節滑膜炎。中醫診斷：膝痹（濕熱痹阻）。方用白虎加桂枝湯加減，處方：生石膏30 g、知母20 g、桂枝12 g、白術15 g、丹參20 g、僵蠶10 g、路路通15 g、木瓜15 g、獨活10 g、炙甘草5 g。

3劑，水煎服，每日1劑。口服2劑后疼痛即明顯減輕，服完3劑紅腫消退，再服2劑紅腫熱痛均趨于緩解。其后改用竹葉石膏湯加味清其余熱，少用桂枝通其關節，半個月后出院。

按語：白虎加桂枝湯本是張仲景為溫瘧兼表寒而設，本案用白虎湯清其郁熱，用桂枝、白術祛散痹阻經絡之寒濕，寒溫并施，標本同治，從而使熱散濕除，經脈通暢，病自可愈。

6 結 語

綜上所述，桂枝雖為解肌發表之品，但隨其配伍不同，功用亦有差異，特別是在治療風濕病方面，可起到不同的作用。如桂枝配白芍，緩急止痛;桂枝配附子，溫陽鎮痛;桂枝配白術，散寒除濕;桂枝配知母，和陰化濕;桂枝配石膏，清熱通絡。臨床上桂枝配附子、羌活、白術治療寒痹;配石膏、知母、忍冬藤、赤芍治療熱痹;配黃芪、白芍治療血痹;配細辛、當歸、通草治療寒滯脈絡的肢冷疼痛等。該藥有橫通肢節的特性，能引諸藥橫行至肩、臂、手指，故又為上肢痹病的引經藥[6]。只要辨證準確，合理配伍，靈活運用，在風濕病的治療中，確能獲得良好的療效。

參考文獻

[1] 王文炎，馬志毅.桂枝湯類方治療類風濕關節炎的理論探討[J].風濕病與關節炎，2020，9（2）：55-58.

[2] 劉俊瑤，王玲.桂枝附子湯合當歸芍藥散加減聯合常規西藥治療寒濕痹阻證類風濕關節炎27例臨床觀察[J].風濕病與關節炎，2020，9（1）：14-16，30.

[3] 王芳，鄭福增.從營衛不和探討桂枝芍藥知母湯治療類風濕關節炎[J].風濕病與關節炎，2020，9（6）：54-56.

[4] 黃青青，趙鐘文.桂枝芍藥知母湯治療急性痛風的研究進展[J].風濕病與關節炎，2017，6（9）：68-70，80.

[5] 周定華，周正球，吳炅，等.桂枝芍藥知母湯加減聯合常規西藥治療寒熱錯雜型銀屑病關節炎28例臨床觀察[J].風濕病與關節炎，2019，8（4）：16-19.

[6] 婁高峰，婁玉鈐.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：298.

收稿日期：2020-12-25;修回日期：2021-01-23