聽閾基本正常主觀特發(fā)性耳鳴嚴(yán)重程度影響因素分析

李剛 張劍寧 李明

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科耳鳴和聽覺過敏中心(上海 200437)

主觀特發(fā)性耳鳴（subjective idiopathic tinnitus,SIT）是指通過對耳鳴患者進(jìn)行耳和全身的體格檢查、聽力學(xué)檢查、影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢查等均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，或異常檢查結(jié)果與耳鳴之間缺少明確因果關(guān)系的一類原因不明的主觀性耳鳴，其中有30%的耳鳴患者聽力閾值顯示在正常范圍內(nèi)[1,2]。耳鳴在一般人群中非常普遍，各個國家超過18歲的人中耳鳴的發(fā)病率為10%-25%[3]，嚴(yán)重?fù)p害個人的生活質(zhì)量并導(dǎo)致諸如抑郁、焦慮、沮喪和失眠等問題[4]。THI量表現(xiàn)已被廣泛運(yùn)用于耳鳴嚴(yán)重程度的評估，但目前國內(nèi)外未見文獻(xiàn)對影響純音測聽閾值基本正常主觀特發(fā)性耳鳴嚴(yán)重程度的因素進(jìn)行報(bào)道。故本研究擬探討影響純音測聽閾值基本正常主觀特發(fā)性耳鳴嚴(yán)重程度的因素，為此類耳鳴的臨床研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年7月～2019年11月期間就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科的耳鳴專科門診診治的以耳鳴為第一主訴的純音測聽閾值基本正常主觀特發(fā)性耳鳴患者453例為研究對象，男175例，女278例；年齡14～73歲，平均37.14±11.59歲；病程4天～30年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①主觀性耳鳴患者，0.125、0.25、0.5、1、2、4、8 kHz各頻率純音測聽氣導(dǎo)聽閾≤ 25 dB HL；②純音測聽、聲導(dǎo)抗、耳鳴心理聲學(xué)等聽力學(xué)測試完整；③中耳和前庭功能正常；④相關(guān)量表測評資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①耳源性耳鳴，即外耳及中耳病變引起的耳鳴；②排除全身重要器官系統(tǒng)的急慢性疾病所致的耳鳴；③非耳源性耳鳴以及其他任何疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能改變的患者；④病歷資料不完整者。

1.3 檢查方法

所有患者均行病史采集、耳鼻咽喉科專科檢查，純音聽閾檢測、聲導(dǎo)抗、耳鳴心理聲學(xué)檢測。單側(cè)耳鳴患者加做耳聲發(fā)射及ABR檢查。耳鳴心理聲學(xué)檢測時，單側(cè)耳鳴患者匹配耳即為耳鳴側(cè)，雙側(cè)耳鳴患者匹配耳鳴嚴(yán)重側(cè)，如兩耳耳鳴程度相當(dāng)或顱鳴患者，則匹配其中一耳。

1.3.1 純音聽閾及聲導(dǎo)抗檢測

進(jìn)行常規(guī)倍頻程氣導(dǎo)與骨導(dǎo)純音聽閾測試，常規(guī)測試頻率為0.125、0.25、0.5、1、2、4、8 kHz。測試設(shè)備為經(jīng)校準(zhǔn)的臨床聽力計(jì)（Astera 1066，丹麥爾聽美/GN OTOMETRICS A/S）和聲阻抗聽力計(jì)（AT235h，丹麥國際聽力/Interacoustics）。

1.3.2 耳鳴匹配

對測試耳發(fā)出與耳鳴強(qiáng)度相似的純音，常規(guī)匹配頻率為0.125、0.25、0.5、1、2、3、4、6、8 kHz，響度為閾上10 dB，患者感覺與耳鳴頻率相同或相近的頻率，即為耳鳴的主調(diào)頻率。若純音無法匹配，則給予窄帶噪聲，其中心頻率即為耳鳴的主調(diào)頻率。響度匹配采用感覺級（sensation level，SL），于匹配出的耳鳴頻率純音聽閾上10 dB給聲，以1 dB為一檔上下調(diào)試，患者感覺與耳鳴響度一樣或接近的強(qiáng)度數(shù)值與耳鳴頻率純音聽閾值之差即為耳鳴響度。

1.3.3 最小掩蔽級

在閾值處以5 dB為一檔，逐漸增加音量，剛好使患者耳鳴聲消失的最小掩蔽聲強(qiáng)即為該頻率的最小掩蔽級。將各個頻率測得的最小掩蔽級記錄在聽力圖上并連成曲線即為掩蔽曲線，再根據(jù)其特點(diǎn)進(jìn)行Feldman分類。

1.3.4 殘余抑制試驗(yàn)

予測試耳耳鳴主調(diào)頻率處最小掩蔽級閾值上10 dB的純音或窄帶噪聲1分鐘，掩蔽聲停止后立即詢問患者耳鳴的變化，耳鳴消失或減輕即為殘余抑制試驗(yàn)陽性，記為“＋”，耳鳴無變化或加重為殘余抑制試驗(yàn)陰性，記為“－”。

本研究中有200例耳鳴患者在純音和耳鳴匹配結(jié)束后，耳鳴短暫減輕或消失，1分鐘后耳鳴未恢復(fù)，由于門診檢查時間所限，聽力師未能準(zhǔn)確測試各頻率的最小掩蔽級，但這部分患者給予聲掩蔽1分鐘后，殘余抑制陽性率為96%（192/200），故本文將此部分患者掩蔽曲線記為“易掩蔽型”。以上所有測試均由同一聽力師完成。測試環(huán)境：所有測試均在聲電屏蔽室［本底噪聲小于25 dB(A)］。

1.4 耳鳴殘疾評估量表（tinnitus handicap invento‐ry,THI）評分及分級

所有患者均在心理咨詢師的指導(dǎo)下認(rèn)真完整地填寫THI量表，共25道題，分三個亞組。第一組為功能性評估（F），主要評估精神、社會（職業(yè)）和身體功能；第二組為感情評估（E），評估患者對耳鳴的反應(yīng)，如焦慮、緊張、心煩等情感功能；第三組為嚴(yán)重性評估（C），評估患者對耳鳴的控制和耐受能力。滿分為100分。按總分分級：1級（輕微，0～16分），2級（輕度，18～36分），3級（中度，38～56分），4級（重度58～76分），5級（災(zāi)難性，78～100分）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布檢驗(yàn)運(yùn)用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)；計(jì)量資料服從獨(dú)立、正態(tài)分布用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，不服從則用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05；相關(guān)性檢驗(yàn)：連續(xù)數(shù)據(jù)相關(guān)運(yùn)用pearson；等級數(shù)據(jù)相關(guān)，不滿足正態(tài)分布假設(shè)的運(yùn)用Spearman；影響THI評分等級的因素分析運(yùn)用有序多元Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 耳鳴嚴(yán)重程度相關(guān)因素

2.1.1 耳鳴THI量表評分等級情況

453例純音測聽閾值基本正常主觀特發(fā)性耳鳴患者中，1級80例(17.66%)，2級124例(27.37%)，3級120例(26.49%)，4級 86例(18.98%)，5級 43例(9.49%)。對THI各級C、E、F評分進(jìn)行單因素方差分析，各級差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000＜0.001），即THI等級越高，各級C、E、F評分越高，見表1。

表1 各級THI例數(shù)及C、E、F評分比較(±SEM)Table 1 Comparison of THI cases and the scores of C,E and F at all levels(±SEM)

表1 各級THI例數(shù)及C、E、F評分比較(±SEM)Table 1 Comparison of THI cases and the scores of C,E and F at all levels(±SEM)

Notes:there are significant differences in the scores of C,E and F at all levels(***P=0.000＜0.001).

The Grade of THI 1 2 3 4 5 Cases 80(17.66%)124(27.37%)120(26.49%)86(18.98%)43(9.49%)C 2.48±0.29 6.90±0.32 10.83±0.30 14.49±0.34 17.49±0.38 E 2.45±0.28 8.30±0.33 15.57±0.34 22.26±0.46 29.44±0.46 F 4.90±0.34 10.73±0.42 20.47±0.50 28.40±0.48 38.23±0.69

2.1.2 性別、耳別、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴掩蔽曲線和殘余抑制與耳鳴THI量表評分關(guān)系

各相關(guān)因數(shù)在THI評分各級的患者分布情況詳見表2。通過經(jīng)χ2、Pearson和Spearman檢驗(yàn)，性別、耳別、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴掩蔽曲線和殘余抑制與THI、C、E、F評分無相關(guān)性（P＞0.05）。

表2 相關(guān)因數(shù)在THI各級的患者分布情況（例）Table 2Distribution of patients about Related Factors at all levels of THI（cases）

2.1.3 年齡與耳鳴THI量表評分關(guān)系

以10歲為一個年齡段進(jìn)行分組（具體分組見表3），各組所占比分別為：4.19%（19/453）、26.05%（118/453）、36.42%（165/453）、19.87%（90/453）、9.05%（41/453）和4.42%（20/453）。通過pearson檢驗(yàn)，年齡與THI、C、E、F評分呈負(fù)相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相關(guān)系數(shù)分別為r=-0.125（0.008），r=-0.104（0.027），r=-0.131（0.005），r=-0.108（0.022）。表 3示THI、C、E、F評分隨年齡增加10歲，評分減少，但單因素方差分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同年齡段的THI和C、E、F評分比較(±SEM)Table 3 Comparison of THI and C,E,F scores in different age groups(±SEM)

表3 不同年齡段的THI和C、E、F評分比較(±SEM)Table 3 Comparison of THI and C,E,F scores in different age groups(±SEM)

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2.1.4 病程與耳鳴THI量表評分關(guān)系

本研究把耳鳴分為急性（≤3月）、亞急性（＞3月，≤12月）和慢性（＞12月）三類，各占42.83%（194/453）、33.33%（151/453）、23.84%（108/453）。通過Pearson檢驗(yàn)，病程與THI、E、F評分無相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.066（0.162）、r=0.002（0.961）、r=0.084（0.076）。但病程與C成正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為r=0.109（0.021）；從表4可以看出慢性耳鳴患者的C評分相對較高，但單因素方差分析各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同病程的THI和C、E、F評分比較(±SEM)Table 4 Comparison of THI and C,E,F scores in different course groups(±SEM)

表4 不同病程的THI和C、E、F評分比較(±SEM)Table 4 Comparison of THI and C,E,F scores in different course groups(±SEM)

Notes:the course of disease is 3-12(Subacute)indicates(＞ 3,≤ 12 months).

Course≤ 3（Acute）3-12（Subacute）＞12（Chronic）THI 43.25±1.69 38.89±2.05 42.82±2.18 C 9.53±0.40 9.08±0.49 10.46±0.50 E 14.69±0.65 12.95±0.76 13.58±0.82 F 19.03±0.79 16.85±0.95 18.78±1.09

2.1.5 耳鳴響度與耳鳴THI量表評分關(guān)系

耳鳴響度以5 dB為一個階段，分四個階段。≤5 dB SL 207例（45.70%），6-10 dB SL 121例（26.71%），11-15 dB SL 79例（17.44%），≥16 dB SL 46例 46（10.15%）。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=21.12，P=0.049，各耳鳴響度階段在THI評分等級患者分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過Pearson檢驗(yàn)，耳鳴響度與THI、C、E、F評分呈正相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)分別為r=0.164（0.000）、r=0.104（0.027）、r=0.152（0.001）、r=0.173（0.000）（見表5）。表6示隨著耳鳴響度的增加，THI、C、E、F評分就越高，單因素方差分析結(jié)果示耳鳴響度≥ 16 dB SL的耳鳴患者THI、C、E、F評分明顯高于響度≤5 dB SL的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為：P=0.018，P=0.033，P=0.042，P=0.015）。

表5 不同耳鳴響度在THI各級的患者分布情況（例）Table 5 Distribution of patients about loudness at all levels of THI（cases）

表6 不同耳鳴響度的THI和C、E、F評分比較(±SEM)Table 6 Comparison of THI and C,E,F scores in different loudness groups(±SEM)

表6 不同耳鳴響度的THI和C、E、F評分比較(±SEM)Table 6 Comparison of THI and C,E,F scores in different loudness groups(±SEM)

Notes:compared with patients with loudness≤5 dB SL,the THI,C,E and F scores of patients≥16 dB SL significantly increased(*P＜0.05).

loudness dB SL≤5 6-10 11-15≥16 P THI 38.54±1.66 41.42±2.05 45.53±2.72 50.04±3.66*0.018 C 9.00±0.40 9.72±0.49 10.19±0.64 11.00±0.77*0.033 E 12.90±0.61 13.54±0.80 15.04±1.04 16.87±1.40*0.042 F 16.63±0.77 18.17±0.99 20.30±1.25 22.17±1.78*0.015

2.1.6 影響THI評分等級的多因素分析

考慮到混雜因素的存在，對影響THI評分等級的以上8個可能的因素進(jìn)行有序多元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示耳鳴響度與THI評分等級呈正相關(guān)關(guān)系（P=0.002＜0.01），年齡與THI評分等級呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P=0.016＜0.05）。平行線檢驗(yàn)結(jié)果P=0.051＞0.05，說明此回歸方程能準(zhǔn)確反映耳鳴響度和年齡與THI評分等級的關(guān)系。其它因素與THI評分等級無相關(guān)性（P＞0.05），見表7。

表7 影響THI等級的因素有序多元Logistic回歸分析Table 7 Ordered multivariate Logistic regression analysis of factors affecting the grade of THI

3 討論

主觀特發(fā)性耳鳴是一種主觀感受，可引起患者多種負(fù)面情緒的一種癥狀。心理聲學(xué)檢測是目前量化耳鳴最主要的手段，其包括有耳鳴的主調(diào)頻率、響度、掩蔽曲線、殘余抑制等。但醫(yī)生難以依據(jù)心理聲學(xué)等指標(biāo)對耳鳴引起的心理癥狀及其對患者生活質(zhì)量的影響程度進(jìn)行判斷，故耳鳴問卷調(diào)查、量表評分成為量化患者主觀感受、評估耳鳴患者嚴(yán)重程度和治療效果的有效工具，如THI、國內(nèi)耳鳴評價估表（TEQ）、耳鳴障礙問卷表（THQ）、視覺模擬評分表（VAS）和beck抑郁量表（BDI）等，其中THI量表自1996年以來已被廣泛應(yīng)用于世界上的很多國家，其所包含信息涵蓋了耳鳴患者主要的心理學(xué)感受。本研究采用THI評分以評估耳鳴嚴(yán)重程度，結(jié)果表明純音測聽閾值基本正常主觀特發(fā)性耳鳴患者THI評分輕度和中度居多，共占53.86%（244/453），其次為重度患者（18.98%，86/453），而且THI等級越高，各級C、E、F評分越高（P＜0.05）。說明此類耳鳴患者容易產(chǎn)生不良的心理反應(yīng)，可能嚴(yán)重影響著患者的日常工作與學(xué)習(xí)。

此次研究中耳鳴患者最多見于雙耳（40.40%，183/453），其次是右耳(29.40%，133/453)、左耳（26.93%，122/453）和顱鳴（3.31%，15/453），可能是由于雙側(cè)耳鳴患者的睡眠障礙明顯多于單側(cè)耳鳴的患者[5]和更易產(chǎn)生不良心理反應(yīng)[6]致雙耳耳鳴患者就診率高的原因，有研究示[7]當(dāng)耳鳴患者聽閾在5 dB以內(nèi)時，耳鳴多發(fā)生于顱內(nèi)/雙耳（62%）。耳鳴主調(diào)頻率6000 Hz僅有一例，所以此類耳鳴患者的主調(diào)頻率以8000 Hz居多（49.89%，226/453），其次多見于言語頻率（500～4000 Hz），原因可能由于耳蝸底回基底膜接受高頻聲的刺激，此處毛細(xì)胞對外界環(huán)境的敏感性高，容易受損有關(guān)，而且聽閾正常耳鳴患者，毛細(xì)胞相關(guān)結(jié)構(gòu)也存在損傷[8-10]。本研究中掩蔽曲線以易掩蔽型和重疊型為主，共占（67.99%，308/453），二者的殘余抑制陽性率為（308/349，88.25%），Jastreboff[11]和國內(nèi)研究[12]均認(rèn)為重疊型掩蔽治療效果最好，說明此兩類耳鳴易被聲音所掩蔽，適合運(yùn)用聲治療。易被掩蔽型的出現(xiàn)提示在做耳鳴檢查時，聽力師每做完一項(xiàng)檢查必須間隔一段時間直至耳鳴恢復(fù)以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。但通過分析，耳別、耳鳴主調(diào)頻率、耳鳴掩蔽曲線和殘余抑制不能直接影響純音測聽閾值基本正常主觀特發(fā)性耳鳴的嚴(yán)重程度。

本研究患者多見于21～40歲，占62.47%（283/453），通過pearson檢驗(yàn)顯示年齡與THI、C、E、F評分呈負(fù)相關(guān)，有序多元Logistic回歸分析結(jié)果也顯示年齡與THI評分等級呈負(fù)相關(guān)，即此類耳鳴患者年齡越大，受耳鳴影響程度越低，可能與年輕人正處于事業(yè)的拼搏階段，長期處于壓力之中，不能很好的適應(yīng)自身或環(huán)境的變化，以及對耳鳴（鳴久必聾）的誤解，極易受到耳鳴的影響而增加就診率，同時這也可能是此類耳鳴以急性耳鳴居多的原因，占42.83%（194/453），所以對此類耳鳴患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其正確認(rèn)識耳鳴是治療的關(guān)鍵。但隨著病程的延長，本研究中耳鳴患者的C項(xiàng)評分略有升高，且與病程呈正相關(guān)，說明耳鳴慢性階段患者對耳鳴的控制和耐受能力減弱，耳鳴久治不愈，不良信號反復(fù)刺激中樞使其發(fā)生不良的神經(jīng)重塑，導(dǎo)致耳鳴中樞化[13]，使耳鳴不易被外界聲音所掩蔽[14]，加大了對耳鳴的關(guān)注度，從而也加大了負(fù)性情緒的發(fā)生率，有研究表明慢性耳鳴患者抑郁發(fā)生率稍高[15]。

本研究示此類耳鳴患者耳鳴響度以≤5 dB SL的患者居多（45.70%，207/453），其次為6-10 dB SL（26.71%，121/453），雖響度多在10 dB SL以內(nèi)，但嚴(yán)重影響患者的日常生活，說明耳鳴響度可能在耳鳴患者實(shí)際感受到的水平之上，PET研究示[16]耳鳴并不是簡單的純音，而是一種復(fù)雜的聲音，通常涉及次級聽覺皮層。通過卡方檢驗(yàn)示耳鳴響度提高5 dB SL就能影響THI的評分等級，且耳鳴響度≥16 dB SL的耳鳴患者THI、C、E、F評分明顯高于響度≤5 dB SL的患者；有序多元Logistic回歸分析結(jié)果也顯示耳鳴響度與THI評分等級呈正相關(guān)；pearson分析示耳鳴響度與THI、C、E、F評分呈正相關(guān)；以上結(jié)果說明耳鳴響度越大，各項(xiàng)評分越高，患者受耳鳴影響程度越大。筆者跟診期間也發(fā)現(xiàn)一部分早已適應(yīng)耳鳴的患者因響度變化致焦慮和失眠而再次就診，而且患者就診共同關(guān)注的問題：“怎么能減輕或消除耳鳴和耳鳴還會加重嗎？”其實(shí)也是針對耳鳴響度而言。雖多數(shù)研究已表明耳鳴的痛苦程度主要取決于心理因素，但還需重視耳鳴本身。有研究[5]對4971耳鳴患者進(jìn)行Spearman相關(guān)分析結(jié)果示耳鳴響度與令人煩惱程度具有相關(guān)性，而兩者可共同影響耳鳴的嚴(yán)重程度，耳鳴響度越強(qiáng)，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒發(fā)生率就越高且與耳鳴的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。故耳鳴響度的降低易使此類耳鳴患者更好的適應(yīng)耳鳴，糾正不良的情緒障礙。

綜上分析，年齡和耳鳴響度是影響純音測聽閾值基本正常主觀特發(fā)性耳鳴患者嚴(yán)重程度的重要因素，而且此類患者對耳鳴的控制和耐受能力隨著病程的延長而下降，宜進(jìn)行針對性干預(yù)，在耳鳴咨詢的基礎(chǔ)上，聲音療法（主動：患者選擇特定聲音進(jìn)行聲治療；被動：患者生活、工作環(huán)境不宜太安靜，需要適當(dāng)背景聲）對于此類型耳鳴的治療效果可能優(yōu)于其它治療方法。另外，治療此類耳鳴關(guān)鍵應(yīng)轉(zhuǎn)變患者觀念，即首先追求耳鳴適應(yīng)而不是消除耳鳴，運(yùn)用耳鳴綜合療法防止或減弱聽覺系統(tǒng)與邊緣系統(tǒng)之間的近距過度聯(lián)接，從而減輕患者大腦對耳鳴的感知，糾正患者不良的情緒障礙。