英國聽力學協(xié)會推薦耳蝸微音電位測試流程

譯者：熊芬 蘭蘭 王秋菊

中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部，國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學研究中心，解放軍耳鼻咽喉研究所，聾病教育部重點實驗室，聾病防治北京市重點實驗室（北京 100853）

1 縮寫

聽性腦干反應(yīng)（Auditory Brainstem Response，ABR）；

氣導(dǎo)（Air Conduction，AC）；

聽神經(jīng)病譜系障礙(Auditory Neuropathy Spectrum Disorder，ANSD）；

骨導(dǎo)（Bone Conduction，BC)；

英國聽力學協(xié)會（British Society of Audiology，BSA）；

短聲聽性腦干反應(yīng)（Click Auditory Brainstem Response，ckABR）；

密波（相對于波形壓力波）（Condensing(in relation to waveform pressure wave)，Con）；

耳蝸微音電位（Cochlear Microphonic，CM）；

峰-峰等效聲壓級（Decibel peak to peak equivalent Sound Pressure Level，dBppeSPL）；

耳蝸電圖（Electro-cochleography，ECochG）；

電生理特別興趣小組（Electrophysiological Special Interest Group，EPSIG）；

估計聽力級（根據(jù)電生理閾值估計的PTA），（Decibel estimated Hearing Level(estimated PTA from electrophysiological thresholds)，dBeHL）；

正常聽力級（Decibel normal Hearing Level，dBnHL）；

新生兒聽力篩查項目（Newborn Hearing Screening Programme，NHSP）；

耳聲發(fā)射（Otoacoustic Emission，OAE）；

反應(yīng)未引出（Response Absent，RA）；

疏波（相對于波形壓力波）（Rarefaction(in relation to waveform pressure wave)Rare）；

基準等效閾值聲壓級（Reference Equivalent Threshold Sound Pressure Level，RETSPL）；

感音神經(jīng)性聽力損失（Sensorineural hearing loss，SNHL）；

短音聽性腦干反應(yīng)(Tone Pip Auditory Brain‐stem Response，tpABR）。

2 介紹

2.1 推薦流程的制定

本文改編自英國NHSP臨床小組2011年9月撰寫的“耳蝸微音電位測試指南”2.0版本。該推薦流程由英國電生理學特別興趣小組(EPSIG)的成員根據(jù)英國聽力學協(xié)會(BSA)處理文件流程制定。

2.2 背景和目標

耳蝸微音電位(CM)是主要來源于耳蝸外毛細胞的一種神經(jīng)前反應(yīng)，CM的波形隨刺激聲的波形變化而變化，它的特點是忠實復(fù)制刺激聲的聲學波形——由于耳蝸的活動類似一個麥克風，所以定義了耳蝸微音電位這個術(shù)語。與耳聲發(fā)射(OAE)一樣，CM可靠引出時可證明外毛細胞功能存在，但不能用于估計聽覺閾值。

聽神經(jīng)病譜系障礙（ANSD）的特征是在存在外毛細胞功能的證據(jù)的情況下，聽性腦干反應(yīng)(ABR)未引出或異常。這被認為是由于無法將毛細胞的活動傳遞到聽覺神經(jīng)系統(tǒng)或信號時間同步性異常差而引起的。有關(guān)ANSD評估和管理的更完整說明，請參閱BSA(2019)《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙評估與管理實踐指南》。OAE或CM引出都可以用作外毛細胞功能存在的證據(jù)，但請注意，一個存在并不能保證另一個存在。使用刺激強度等于或低于無法誘發(fā)可記錄的ABR時CM的引出，或不存在任何可記錄ABR時OAE的引出通常提示ANSD。可靠引出的OAE是外毛細胞功能存在的證據(jù)，通常不需要進行CM測試，盡管同時具有OAE和CM測試的結(jié)果可以作為將來進行比較的有用基準。無法引出OAE可能會有多種原因（例如傳導(dǎo)性原因?qū)е碌穆犃p失），因此，如以下定義的那樣，在OAE未引出且ABR未引出或異常的情況下，考慮進行CM測試非常重要。未引出OAE或CM不能排除ANSD，尤其是在存在傳導(dǎo)成分/未達到測試年齡合適鼓室圖峰值的情況下，相較于OAE，CM較少受到傳導(dǎo)成分的影響（因為傳導(dǎo)成分既影響刺激聲的傳入，又影響音頻能量的傳出），但傳導(dǎo)性損失有時也會導(dǎo)致OAE和CM同時未引出。偶爾會有OAE引出但CM未引出的情況，這很難解釋，因此應(yīng)仔細檢查OAE的技術(shù)可靠性。

值得注意的是，歸類為ANSD僅僅是提示檢測結(jié)果的模式，而不是一種病理證據(jù)。因此，在這些病例中，既包括有可能會好轉(zhuǎn)的聽覺發(fā)育遲緩嬰兒，也包括有永久性疾病嬰兒。

2.3 適用范圍

本指南提供了有關(guān)如何記錄和解釋CM的建議，并應(yīng)與BSA當前版本“嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙診斷和處理指南”一起閱讀，ANSD指南基于目前的文獻提供了關(guān)于ANSD其他方面的詳細信息。該CM指導(dǎo)文件是針對新生兒人群（校正年齡小于3月齡）編寫的，但通常也適用于年齡較大的兒童和成年人，對于這些兒童和成年人，新生兒閉塞的耳道刺激強度的不確定性并不適用（參見第7節(jié)校準章節(jié)中的“特別注意”）。

3 測試順序

ANSD測試應(yīng)基于最大推薦刺激強度下ABR未引出的情況，或者在75dBeHL或以上可記錄ABR的情況下，ABR形態(tài)嚴重異常（例如，在I波或III波存在的情況下沒有V波），無論刺激聲類型如何。任何可記錄的正常形態(tài)（正常的刺激強度）ABR的證據(jù)都使ANSD的可能性非常低。無論是否存在ANSD，除了以4 kHz進行測試外，以較低的頻率（例如1 kHz或500 Hz）進行測試都是有用的。這是因為在4kHz時沒有記錄到短音ABR反應(yīng)時，不能排除存在一個聽力更好的區(qū)域（如低頻），它可能在“常規(guī)”蝸性聽力損失中引出ABR和CM反應(yīng)。因此，從4kHz氣導(dǎo)(AC)tpABR到4 kHz的骨導(dǎo)(BC)tpABR和1 kHz或0.5 kHz的tpABR進行測試是合乎邏輯的，并且只有當所有這些都表現(xiàn)出無響應(yīng)或異常響應(yīng)時（見下文），才應(yīng)考慮進行ANSD測試。

盡管僅在進行ckABR和CM或OAE測試后才能確認ANSD，但如果患者沒有ANSD，則無需同時進行ckABR和CM測試，也不必以固定順序進行。以下示例說明了兩種可能的測試策略。出于這些示例的目的，假設(shè)AC 4 kHz tpABR，BC 4kHz tpABR和AC 1 kHz tpABR均未能在建議的最大刺激強度下引出反應(yīng)且鼓室圖正常。

示例1：在CM測試之前進行交替極性ckABR測試：如果ckABR顯示出正常形態(tài)的明確反應(yīng)（盡管刺激強度很高，例如與嚴重的高頻感音神經(jīng)性聽力損失（SNHL）一致），則 無需CM測試-這不是ANSD。如果ckABR未引出或形態(tài)嚴重異常，則需要進行CM或OAE測試。測試順序如圖1所示。

圖1 說明測試順序的流程圖

示例2：在ckABR測試之前進行CM測試的情況：如果CM未引出（并且任何當前或先前的OAE測試也沒有顯示毛細胞活動的證據(jù)），則沒有ANSD的證據(jù)，因此不需要進行ckABR測試。如果存在CM，則需要進行ckABR測試以解釋所記錄到的CM的意義。

4 測試參數(shù)

如果CM存在，通常使用與ABR測試相同的表面電極和測試方法，很容易從嬰兒身上記錄CM（成人的CM往往較小且難以定義）。因此，仍需要遵循BSA/NHSP ABR測試的一般指南（BSA 2019），盡管要成功且有效地記錄CM需要一些重要的差異。

CM測試一般使用與4 kHz tpABR相同的記錄參數(shù)（表1），因此不能直接用于記錄ckABR。同樣從ckABR測試所得的波形中拆分CM不是理想的CM獲得方法，因為CM和ckABR測試推薦的時基差異很大，建議將它們繪制在單獨的圖表上以幫助解釋（然后可以分別優(yōu)化波形的大小和縱橫比）。

表1 CM測試參數(shù)匯總

時基：8到10ms。CM會在10ms之前結(jié)束，并且此短時基可以使用快速的刺激速率，并可以更詳細地檢查目標區(qū)域。掃描時間的起始位置設(shè)置在刺激之前1ms開始，以便于區(qū)分刺激偽跡和CM。在測試期間禁止使用顯示平線的選項；必須顯示整個波形以進行檢查。

刺激重復(fù)率：通常高于80/s，例如87.1/s（確切的速度并不重要）。作為神經(jīng)前反應(yīng)，CM（和OAE一樣）不受神經(jīng)疲勞的影響，可以使用時基允許的最快速度，在時基允許的最短時間內(nèi)被記錄到。這樣可以減少采集時間。

低頻（高通）濾波器：300 Hz（如果不可用，請使用100 Hz至300 Hz之間的最大值）；可最大限度剔除背景肌源性噪聲和腦電噪聲。

高頻（低通）濾波器：3 kHz至5 kHz。

數(shù)據(jù)拒絕（偽跡拒絕）水平：建議盡可能采用±3μV；不應(yīng)超過±10μV。推薦的過濾器允許使用嚴格的偽跡拒絕。

顯示比例：由于CM幅度的范圍較大，用于顯示比例的縱橫比超出通常用于記錄ABR響應(yīng)的縱橫比可能需要修改。使用正常的ABR顯示比例作為初始默認值，再根據(jù)需要調(diào)整比例，但更敏感的顯示比例可能有助于解釋較小或未引出的CM。對幅值較大的CM而言，較低敏感度的顯示比例可能更合適。應(yīng)在最清楚地顯示CM的存在或不存在CM的基礎(chǔ)上選擇顯示比例。

使用頭頂（避開嬰兒囟門）或前額高處電極作為放大器的正極輸入。公共電極可以在對側(cè)乳突或前額外側(cè)。

使用同側(cè)乳突電極作為放大器的負極輸入，而不是不能記錄CM的后頸部電極。理想情況下，乳突電極的位置應(yīng)盡可能靠近耳道（靠近耳蝸）。BSA建議的嬰兒ABR測試流程（BSA 2019）建議使用低乳突位置，以便于留出乳突放置骨導(dǎo)換能器的空間并最大程度地提高ABR反應(yīng)。放置兩個電極（一個用于ABR，一個用于CM）是不切實際的，因此建議遵循ABR測試流程，但將“低乳突”位置定為一般比其耳道水平低不超過1厘米。在較大的兒童和成年人中，如果CM結(jié)果在臨床上很重要，并且同側(cè)乳突電極未記錄到CM，則使用“金箔電極”或鼓膜ECochG電極可能會顯示出未發(fā)現(xiàn)的小CM。

請?zhí)貏e注意將電極導(dǎo)線聚集（或扭轉(zhuǎn)）在一起，并將其與換能器電纜和換能器分開，以最大程度地減少刺激偽跡或其他電磁偽跡。

5 測試方法

必須使用帶聲管的插入式耳機。它有一個由聲管耦合的遠程換能器(如ER-3A)，這使得換能器上的電信號和耳道上的聲音刺激之間存在時間延遲(約0.9ms)，從而使電刺激偽跡與耳蝸微音電位在時間上分離。如果使用傳統(tǒng)的頭戴式耳機，CM和刺激偽跡幾乎同時發(fā)生，因此很難區(qū)分。插入式耳機還有一個重要的優(yōu)點:在測試過程中，通過夾緊換能器與耳塞之間的聲管，可以很容易地阻止刺激聲進入外耳道。這是測試過程的一個重要組成部分，因為在這種情況下，刺激聲能有效地被消除，但電偽跡仍然存在，從而可以判斷是真正的CM反應(yīng)還是偽跡。

推薦的方法是在85 dBnHL刺激強度下，分別用疏波和密波極性的click聲刺激。波形應(yīng)該是可重復(fù)的（至少進行兩次刺激）。為了避免與嬰兒耳道刺激強度有關(guān)的不確定性，建議對ckABR和CM測試均使用相同的（插入式）換能器并在相同刺激強度下進行測試。對于年齡較大的兒童和成年人來說，這不是問題，因為它們的耳道容積較大且變化較小，耳道有效刺激強度的不確定性也相應(yīng)較小。如果85dBnHL刺激強度下ckABR能引出，但嚴重異常，則應(yīng)確定ckABR未引出的最高刺激強度，然后以該刺激強度進行CM測試，目的是在ABR未引出的刺激強度進行CM測試?？梢栽诘椭?0dBnHL的刺激下使用此策略，但在較低的水平下記錄CM的可能性會降低，尤其是存在傳導(dǎo)性聽力損失成分的情況下。

許多ABR系統(tǒng)可以從使用交替極性聲刺激得到的波形中分離出其中的疏波和密波成分，分別顯示在屏幕上。這種替代方法是可取的，但請注意下面關(guān)于掃描次數(shù)的說明。

每條波形的掃描次數(shù)：通常為2000（最小1500）。如果使用交替極性聲刺激并同時收集對疏波和密波刺激的響應(yīng)，則通常應(yīng)進行4000次掃描，以便每個刺激極性下都進行2000次掃描進行平均。如果偽跡拒絕水平放松到±3μV以上，則可能需要增加掃描次數(shù)。

如果認為存在CM，則重要的是要驗證它不是刺激偽跡。在相同的刺激強度下，夾住給聲管，進行重復(fù)的對照測試（任一極性；不必同時獲得兩種極性）。

代替夾緊給聲管的另一種方法是暫時將給聲管與換能器斷開。如果電位被明確消除，那就是真正的生理電位。如果測得的電位保持不變，則是由刺激偽跡造成的:需要盡可能分離換能器和電極，并重新測試。如果對CM或偽跡存在任何懷疑的地方，都應(yīng)該進行重復(fù)測試。

如果沒有明顯的CM且殘余噪聲水平很低，則無需進行對照測試（夾住給聲管）。

但是請注意，如果獨立同行評審時對CM的存在提出懷疑，則有效的對照測試（尤其是在非理想的測試條件下）對于解決任何不確定性將非常有價值。因此，測試人員應(yīng)進行對照測試，除非毫無疑問CM未引出。

夾緊給聲管時，必須注意不要移動換能器或其導(dǎo)線，因為這可能會改變刺激偽跡，從而給解釋CM的存在帶來不確定性。因此，插入式換能器的初始位置需要允許能將給聲管夾緊。在實踐中，通過給聲管形成圓環(huán)或曲線而不是筆直來實現(xiàn)的。另外，換能器不應(yīng)放置在靠近乳突電極或其導(dǎo)線的地方。與所有插入式設(shè)備一樣，如果想獲得清晰的記錄，請檢查聲音是否已以所需的強度傳遞到耳道，即插入式耳機或給聲管沒有被阻塞。

由于CM是“近場記錄”，因此CM測試期間不需要掩蔽未測試耳，但在記錄ABR時進行掩蔽是必要的。

6 解釋說明

同一極性同一強度刺激的波形應(yīng)疊加在一起，并且不同的極性應(yīng)在彼此上下直接顯示而不重疊（圖2提供了一個示例），以查找CM的以下特征：

圖2 一例ANSD嬰兒的清晰且幅值較大(約0.8μv)CM波形。頂端波形:疏波短聲（2條，重疊）；中間波形:密波短聲（2條，重疊）；底部波形:夾管后的密波短聲。值得注意的是密波波形的初始段是刺激偽跡，CM在夾管后的波形中不存在。理想情況下，夾管后波形應(yīng)重復(fù)，但是在這種明顯的情況下，缺少重復(fù)不會帶來不確定性。

在兩個刺激極性（疏波和密波）波形中具有鏡像（反轉(zhuǎn)）的類似正弦波的波形，開始于刺激的1毫秒內(nèi)，可能持續(xù)5或6毫秒。如果測得的疏波和密波極性下的電位的極性相反，則與耳蝸微音電位忠實復(fù)制刺激波形的特征一致。請注意，如果電位是真正的耳蝸微音電位，則使用交替短聲刺激將產(chǎn)生一條平線（相互抵消了反應(yīng)）。如果波形的可重復(fù)部分沒有隨刺激極性的變化而反向，并且使用交替短聲持續(xù)響應(yīng)，則這與神經(jīng)反應(yīng)（ABR）基礎(chǔ)或者總和電位一致。“明確”的CM，其幅值大小應(yīng)大幅度大于殘余噪聲（根據(jù)重疊重復(fù)樣本之間的平均差距判斷），最好信噪比大于等于3：1。與ABR測試一樣，可以通過使用更多次掃描或?qū)ζ骄颠M行加權(quán)相加來降低殘余噪聲。

如果在夾緊/斷開插入管時電位明顯消除，則提示為真正的生理電位。

圖3 中間和底部波形中有一個小而清晰的CM的示例，在頂部的夾管后波形中并不明顯。與常規(guī)ABR記錄一樣，重復(fù)波形的重疊提供了殘余噪聲的估計，因此可以評估波形特征的重要性。請注意，時基在刺激之前1毫秒開始。顯示比例尺在ABR測試通常使用的范圍內(nèi)。

圖4 CM未引出的示例。殘余噪音低（根據(jù)重疊重復(fù)樣本之間的平均差距判斷）證實了記錄條件良好。波形沒有任何CM波形特征，因此不需要夾管對照測試波形。

圖5 “振鈴CM”的示例，其中CM表現(xiàn)出多個循環(huán)。該機制尚不確定，但可能與基底膜上完整的毛細胞的寬頻率區(qū)域有關(guān)。頂部：疏波；中間：密波；底部：夾管密波。

圖6 “異?！钡捎涗浀腁BR波形示例。出現(xiàn)了I波（2ms）和III波（5ms），但是只有振幅減小的波V（8ms）。應(yīng)使用較低的刺激強度來確定ckABR“無反應(yīng)”（RA）的最高刺激強度。在這種情況下，應(yīng)進行CM測試，但應(yīng)在ckABR無反應(yīng)時刺激強度進行，也應(yīng)該做OAE測試。仔細考慮患者的病史和其他臨床表現(xiàn)，對于幫助確定這種模式是否與已知的神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)很重要。更多建議，請參見ANSD指南。

圖7 1 kHz短音在高刺激強度（100dBnHL）下的“短潛伏期反應(yīng)”的示例。在使用高刺激強度下時在人工耳蝸植入候選者中有時會看到這種模式。沒有可識別的ABR；3 ms左右記錄到的電位被認為是前庭起源。在約18 ms處有電位，但無法確定其起源。這種模式并不排除ANSD，因此應(yīng)進行ANSD測試。B3至B6用于創(chuàng)建求和平均值B1和B2。在這種情況下，CM測試應(yīng)與ckABR一樣在85dBnHL（指南中建議的默認刺激強度）刺激強度下進行。85dBnHL的刺激為不太可能引起這種短潛伏期反應(yīng)，因此在這種情況下不會改變測試ANSD的決定。如果85dBnHL的刺激確實引起了短潛伏期反應(yīng)，則請遵循上面圖6中的建議。

7 校準

國際標準(ISO 389-6,2007)[3]給出了相應(yīng)的用于短聲和短純音/短音的基準等效閾值聲壓級（表2）。

表2 短聲和插入式耳機的參考基準等效閾值聲壓級

ER-3A耳機的RETSPL值建議用于兩個相對應(yīng)的耦合器。如果不熟悉峰-峰等效值的測量，建議尋求專家?guī)椭?/p>

特別注意：以上數(shù)值均來自正常成年人。當對新生兒使用插入式耳機時，較小的耳道容積可將刺激的實際聲壓級提高約10dB-20dB。這就是將刺激強度限制在85dBnHL的原因-新生兒實際上可能會接受100-105dBnHL的刺激，而較高的刺激強度則有可能會損害耳蝸。較大的嬰兒，兒童和成人可以使用超過85dBnHL的刺激強度，但建議在3到12個月的范圍內(nèi)保持謹慎，因為關(guān)于插入式耳機校準誤差如何隨年齡變化的數(shù)據(jù)很少。