爆震性耳聾預后與DPOAE特征相關性分析

姚慧敏郭子雯王華范佳田茂蘭陳浩峰蘇鈺冀飛江文*

1湖南師范大學附屬第二醫(yī)院（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第921醫(yī)院耳鼻咽喉科）（長沙 410003）

2湖南省婦幼保健院兒童保健科

3中國人民解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學部

爆震性耳聾（Explosive deafness，ED）又稱爆震性聲創(chuàng)傷，是指在爆震瞬間，因高溫高壓的氣體迅速向四周擴散形成強脈沖沖擊及產(chǎn)生強噪聲對聽器造成的爆震傷和急性聽力損失，是一種常見的急性訓練傷?；儺a(chǎn)物耳聲發(fā)射（Distortion product otoacoustic emission，DPOAE）是臨床常用的聽力學檢查之一，可客觀地反應耳蝸外毛細胞的功能狀態(tài)。目前，關于爆震性耳聾的研究主要集中于其發(fā)病機制以及臨床診療療效分析，尚未見將臨床資料、客觀聽力學檢查與預后相結合的臨床研究。本研究擬探索爆震性耳聾預后的有效評估手段，指導臨床診療，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對2017年1月-2020年12月在解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科住院治療的52例（70耳）爆震性耳聾患者的臨床資料進行回顧性分析。所有患者出入院均完善聽力學檢查，純音測聽曲線圖形呈陡降型。

1.2 納入及排除標準

本研究納入及診斷標準主要參照《職業(yè)爆震性聾的診斷》（GBZ/T 238-2011）[1]:（1）所有患者均有確切的爆震噪聲接觸史；（2）有自覺的聽力障礙及耳鳴等癥狀（3）接觸爆震性噪音前雙耳聽力正常；（4）通過耳內(nèi)鏡、聲導抗及聽性腦干反應等檢查排除外、中耳及蝸后其他占位性病變；（5）無糖尿病、高血壓病、高脂血癥等其他全身疾??；（6）排除其他原因所致聽覺損害等。

1.3 研究內(nèi)容

（1）收集所有患者年齡、性別、患耳側別、病程等相關臨床資料；（2）所有患者均由同一具有國家測聽認證資質的聽力師在標準隔音室內(nèi)完成聽力檢查；（3）確認患者外耳道干潔、鼓膜完整，聲導抗均呈A型圖；（4）采用純音測聽儀(型號:AD28，生產(chǎn)廠家:丹麥麥迪克國際聽力公司)檢測患者治療前后聽閾情況；（5）采用耳聲發(fā)射儀（型號：Capella，生產(chǎn)廠家：丹麥Madsen公司）檢測患者接受治療前0.50、1.0、2.0、4.0、6.0、8.0 kHz處6個頻率位點的幅值和信噪比（Signal-noise rate，SNR）。

1.4 治療方案

52例患者為高頻聽力下降型為主的感音神經(jīng)性耳聾，所有患者均采取相同的治療方案，入院后予以維生素B1 0.1g+B12 0.5mg im Qd、前列地爾10μg iv Qd、甲磺酸倍他司汀片12 mg po Tid、潑尼松片1 mg/kg,晨起頓服、高壓氧2h/d等對癥支持治療，療程14天?？诜姿釢娔崴?日后，療效不佳的患者予以患耳甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg+2%鹽酸利多卡因注射液1ml，耳后注射治療，Qod，共3次。

1.5 療效判定

本研究療效評定標準參照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉分會制定的突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）[2]中對療效判斷標準：

（1）痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達患者此次病前水平；

（2）有效：受損頻率平均聽力提高15dB以上；

（3）無效：受損頻率平均聽力改善不足15dB。

有效率=（痊愈+有效）/總人數(shù)×100%

（因本研究數(shù)據(jù)中顯效患者人數(shù)為0，故刪去該組）

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS25.0軟件進行統(tǒng)計學分析，理論頻數(shù)T＜1或1≤T≤5的計數(shù)資料采用Fisher確切檢驗；計量資料采用方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料比較采用中位數(shù)和四分位數(shù)Md(P25,P75)表示，三組間中位數(shù)比較采用完全隨機設計Kruskal WallisH檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料

本研究共收集爆震性耳聾患者52例（70耳），具體情況如表1所示。

52例爆震性耳聾患者中，男性48例，女性4例；年齡在18-53歲之間，平均年齡25.00±8.24歲；單耳發(fā)病34例（其中左耳31例，右耳3例），雙耳發(fā)病18例；不同療效的爆震性耳聾患者的性別及側別構成無統(tǒng)計學差異(Fisher確切概率，P分別為0.128和0.62)（見表1）?？傆行蕿?3.85%。

2.2 年齡與預后相關性

通過分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡與不同療效組間差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率，P=0.014)（見表1）。痊愈組患者平均年齡為20.7±2.8歲；有效組為22.4±4.8歲；無效組為29.4±7.8歲。越年輕的患者療效越好。

表1 52例患者基本臨床資料 例（%）n=52Table 1 General conditions of the patients n（%）n=52

2.3 病程與預后相關性

52例患者發(fā)病至就診的時間從1天至2年不等，按照病程（t），將52例（70耳）爆震性耳聾分為以下6組（詳見表2），比較不同療效患者病程分布情況。結果發(fā)現(xiàn)不同療效患者發(fā)病至就診的時間差異有統(tǒng)計學意義(Fisher確切概率，P＜0.01)，發(fā)病至就診時間越早的患者療效越好。

表2 不同療效患者70耳病程比較例（%）n=70Table 2 Comparison of clinical characteristics among different prognosis groups n（%）n=70

2.4 純音測聽與預后相關性

為排除病程過長對患者接受治療前聽閾水平與預后相關性的影響，根據(jù)患者發(fā)病至就診的時間分為≤7天組和＞7天組，分別對兩組病程患者入院時純音測聽與療效進行分析（見表3、表4），結果發(fā)現(xiàn)，病程7天及以內(nèi)組患者在8.0 kHz處聽閾與預后差異具有統(tǒng)計學意義（F=4.010,P=0.032）。爆震噪聲暴露后，在急性期就診患者的預后與其受損頻段聽閾之間存在一定相關性。

表3 病程7天及以內(nèi)患者聽閾與療效之間相關性比較±s n=26Table 3 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures within 7 days ±s n=26

表3 病程7天及以內(nèi)患者聽閾與療效之間相關性比較±s n=26Table 3 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures within 7 days ±s n=26

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表4 病程7天以上患者聽閾與療效之間相關性比較±s n=44Table 4 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures more than 7 days ±s n=44

表4 病程7天以上患者聽閾與療效之間相關性比較±s n=44Table 4 Comparison between PTA results and prognosis in patients with coures more than 7 days ±s n=44

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2.5 DPOAE的幅值和SNR

患者入院當天DPOAE檢查的幅值及SNR結果見表5、表6。因不同療效患者的幅值及SNR分布均不服從正態(tài)分布，故采用中位數(shù)（四分位數(shù)）Md（P25,P75）表示數(shù)據(jù)的集中趨勢和離散趨勢，三組組間Md比較采用非參數(shù)Kruskal WallisH檢驗。通過分析發(fā)現(xiàn)，不同療效患者DPOAE檢查在4.0、6.0、8.0 kHz處的幅值(H值分別為7.358、9.142和9.433)和SNR(H值分別為7.084、11.379和11.813)有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表5 70耳DPOAE幅值與療效比較 Md（P25，P75）n=70Table 5 Comparison of the corelationship between DP level and prognosis Md（P25，P75）n=70

表6 70耳SNR與療效比較 Md（P25，P75）n=70Table 6 Comparison of the corelationship between SNR and prognosis Md（P25，P75） n=70

3 討論

爆震性耳聾在職業(yè)性疾病分類中位居前列，患者通常表現(xiàn)為接觸強烈爆震后出現(xiàn)聽力下降、持續(xù)耳鳴等癥狀，聽力以4.0-8.0 kHz處下降為主，其中6.0 kHz處聽力下降最常見且程度最重，對身心健康、工作效能都造成嚴重影響。

本研究52例爆震性耳聾患者經(jīng)規(guī)范系統(tǒng)治療后有效率為53.85%，與其他爆震性聾的報道[3，4]比較，有效率較低。可能與患者駐地相對偏遠、衛(wèi)生資源不足以及就診意識不強致病程較長，就診時已錯過最佳治療時期有關；也可能與爆震刺激后因細胞內(nèi)外離子濃度改變、耳蝸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡持續(xù)作用[5]所造成聽覺永久性閾移有關。

通過分析不同病程患者噪聲暴露后聽閾與預后相關性，結果發(fā)現(xiàn)，就診及時患者的預后與8.0 kHz處聽閾有一定相關性，王郁[6]對240名突聾患者純音測聽結果與療效之間的相關性進行分析發(fā)現(xiàn)，聽閾越差者療效不佳，與本研究發(fā)現(xiàn)的受損頻段聽閾與預后的關系相一致。

既往研究認為，年齡越大的患者對噪聲敏感性越高，這與年老患者機體對爆震損傷的機體修復能力降低相關[7]。程良軍等[8]在爆震致聾小鼠模型中觀察到，更高強度的刺激和更多次數(shù)的爆震對耳蝸形態(tài)的影響更大。年齡越大的患者因其暴露于噪聲刺激的時長和次數(shù)較年輕患者更多，故耳蝸形態(tài)及功能受爆震影響所致病變更嚴重，這也是本研究年齡越大的患者療效越差的可能原因之一。

爆震性耳聾主要通過高強度的噪聲刺激及脈沖性沖擊波造成內(nèi)淋巴產(chǎn)生劇烈波動,造成螺旋器和毛細胞壞死變性[8]，聽力下降程度在較短的時間內(nèi)達到高峰；而噪聲性耳聾主要由于長期噪聲暴露導致雙耳對稱性漸進性聽力損傷[9]。王進等[10]通過建立豚鼠爆震致聾模型發(fā)現(xiàn)爆震后OHC倒伏、分散，部分折斷、溶解變性，證實OHC是爆震對內(nèi)耳損傷的最主要部位。故OHC功能是聽力轉歸的重要決定因素。

DPOAE可對耳蝸OHC的功能、狀態(tài)進行無損、客觀且具有頻率特性的反映[11]，其可在PTA發(fā)生改變前反映OHC功能狀態(tài)的變化[12]，現(xiàn)已廣泛應用于不同類型感音神經(jīng)性聽力損失及耳鳴患者OHC功能評價及預后評估[13,14]。陳宏等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于復發(fā)性急性低頻感音神經(jīng)性耳聾DPOAE通過率低者，治療效果不佳。施雯玉[16]對665例突發(fā)性耳聾的患者資料進行分析后發(fā)現(xiàn)，SNR值越高的患者聽力改善幾率越高。本組研究發(fā)現(xiàn)不同療效患者的DPOAE幅值和SNR在高頻頻段有明顯差異，DPOAE的幅值和SNR較好者預后佳。在既往研究中，Chao等[17]研究發(fā)現(xiàn)DPOAE反應更好的幅值和信噪比是突聾預后好的預測指標。郝亞楠等[18]對突聾患者研究發(fā)現(xiàn)，DPOAE幅值下降程度越大，其預后越差。2011年日本學者Mori T等[19]對78例突聾患者的DPOAE與療效進行比較，發(fā)現(xiàn)SNR值越高者，聽力改善幾率越高。這些均與本研究的結果相一致。

綜上所述，通過DPOAE檢查，評估高頻頻段OHC功能狀態(tài)，并與患者年齡、病程相結合是臨床上判斷ED患者預后的有效方法，也為進一步提升DPOAE的臨床應用價值和拓展應用領域提供參考。由于本研究樣本數(shù)較少，患者以男性為主，性別比例不均衡，且部分患者從發(fā)病至就診的時間跨度較大，可能影響因素較多，因此本研究結果仍有一定局限性，有待今后進一步臨床觀察及多中心、大樣本數(shù)據(jù)證實。后期將引入更多聽覺系統(tǒng)評估手段，即時觀察接觸爆震性噪音后聽器反應，研究不同類型聽障患者的耳聲發(fā)射及其預后情況，盡早發(fā)現(xiàn)隱匿的聽力損失，及時有效評估和治療，降低傷殘率及遠期老年性聾的發(fā)病率，做好醫(yī)療保障工作，為防治爆震性耳聾做出更多貢獻。

志謝：本文承蒙解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科于寧教授審閱，深表感謝！