慢性化膿性中耳炎不同狀態I型鼓室成形術后療效meta分析

孫茂鋼劉凱孫瑜寧張恩東孫彩波*

1青島大學附屬威海市立第二醫院（威海 264200）

2威海市立醫院（威海 264200）

慢性化膿性中耳炎為臨床耳鼻喉科的常見病，其發病率約為2%[1]。患者可因鼓膜穿孔出現反復的或持續性的耳流膿以及聽力下降。長期以來我們一直沿用干耳3月以上方可行鼓室成形術的原則[2]，否則術后患者易不干耳甚至再次出現鼓膜穿孔進而影響手術療效。但部分患者無論如何治療均無法維持干耳1月以上，給患者帶來巨大困擾，嚴重影響患者的生活質量。近年來有部分學者通過臨床對比研究發現，慢性化膿性中耳炎患者術前干耳與濕耳行鼓室成形術后其鼓膜再次穿孔率及聽力改善效果并無明顯差別。本研究旨在以meta分析的方法，收集國內外相關學者關于慢性化膿性中耳炎不同狀態行鼓室成形術后療效的相關研究，確定其臨床療效，從而指導日后臨床工作。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

2名檢索員獨立采用主題詞與自由詞相結合的方式電子檢索pubmed、cochrane、CNKI、維普、萬方數據庫，根據檢索結果修正完善檢索式，系統、全面的收集2000年1月至2020年1月之間國內外公開發表的關于慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態行鼓室成形術后患者鼓膜愈合情況及聽力恢復情況相關資料，文獻限定為中文與英文文獻，中文檢索詞“中耳炎不同時期”、“濕耳”、“干耳”、“中耳炎靜止期”、“中耳炎活動期”、“鼓室成形術”等；英文檢索詞“tympanoplasty”、“wet ear”、“dry ear”等。

1.2 納入和排除標準

文獻納入慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態行鼓室成形術后有效性的隊列研究實驗。納入標準：慢性中耳炎鼓膜穿孔患者；穿孔形式均為緊張部中央型穿孔；手術方式為I型鼓室成型術；慢性化膿性中耳炎濕耳狀態分泌物以粘液滲出為主者；既往無中耳炎手術史；輕度至中度傳導性耳聾，不伴有感音神經性耳聾；排除標準：慢性化膿性中耳炎近期急性感染者；術前、術中確定為中耳膽脂瘤；術中確定聽骨鏈病變；糖尿病患者及全身條件較差者。

1.3 療效判定標準

術后穿孔復發標準：術后復查確定穿孔且單純換藥不能愈合者；聽力改善標準術后平均氣骨導差≤20dB HL，且術后低于術前平均聽閾值10dB HL以上。

1.4 資料評價及資料提取

由兩名評價者獨立提取被納入本次系統評價文獻中的原始數據及質量評價。如意見不一致，由2人討論裁定或第三方仲裁員決定。文獻質量評價采用Newcastle－Ottawa Scale評價標準進行證據分級。

1.5 統計學分析

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。各臨床試驗結果的異質性檢驗采用卡方檢驗，若無異質性（P＞0.05），采用固定效應模型，若有異質性（P＜0.05），則采用隨機效應模型。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究共檢索文獻186篇，閱讀題目剔除重復文獻60篇，閱讀摘要：排除無關病例對照、會議文獻、綜述后，文獻為72篇；閱讀全文：排除原始文獻信息少或數據不完整，剔除組間研究對象不平衡、效應指標不明或效應指標無具體數據共42篇，最終納入12篇研究文獻（圖1）包括1375例耳。

圖1 文獻檢索篩選流程Fig.1 Process of literature screening

2.2 納入研究的基本特征及質量評價

本研究共計納入國內外文獻12篇(表1)均為隊列研究。其中中文文獻3篇，英文文獻9篇，11[3-13]篇文獻對術后鼓膜穿孔復發進行評估，6[3，6，9，11，12，14]篇文獻對術后聽力改善率進行評估。所有研究均對患者進行跟蹤隨訪，但隨訪時間不一。采用Newcastle－Ottawa Scale嚴格評價，納入文獻研究質量均為高質量。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic Features of Inclusion Studies

2.3 療效分析

按固定效應模型可得結果如圖2所示，結果顯示異質性檢驗P=0.80，I2=0%。說明同質性較好，可以選用固定效應模型。針對術后穿孔復發共納入干耳組患者704例，其中術后再穿孔69例，術后再穿孔率9.80%；納入濕耳組患者571例，術后再穿孔64例，術后再穿孔率11.21%。效應檢驗結果顯示整體效應P=0.22，說明該研究結果無顯著差異。RR=0.81,95%CI為0.59-1.13。偏倚分析結果采用漏斗圖分析，如圖3所示。結果顯示，本次研究納入的研究文獻沒有存在明顯的發表偏倚。

圖3 慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態行鼓室成形術后再穿孔Meta分析漏斗圖Fig.3 Re-perforation after Tympanoplasty with Dry and Wet Ears in Chronic Supppurative Otitis Media:A Meta-analysis of Funnel Plot

按固定效應模型可得結果如圖4所示，結果顯示異質性檢驗P=0.24，I2=27%。說明同質性較好，可以選用固定效應模型。針對術后聽力改善共納入干耳組患者557例，其中術后聽力改善385例，聽力改善率69.12%；納入濕耳組患者412例，其中術后聽力改善301例，聽力改善率73.06%。效應檢驗結果顯示整體效應P=0.79，說明該研究結果無顯著差異，RR=0.99,95%CI為0.91-1.07。偏倚分析結果采用漏斗圖分析，如圖5所示。結果顯示，本次研究納入的研究文獻沒有存在明顯的發表偏倚。

圖4 慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態行鼓室成形術后聽力改善Meta分析森林圖Fig.4 Auditory Improvement after Tympanoplasty with Dry and Wet Ears in Chronic Supppurative Otitis Media:A Metaanalysis of Forest Maps

圖5 慢性化膿性中耳炎干耳與濕耳狀態行鼓室成形術后聽力改善Meta分析漏斗圖Fig.5 Auditory Improvement after Tympanoplasty with Dry and Wet Ears in Chronic Supppurative Otitis Media:A Meta-analysis of Funnel Plot

3 討論

慢性化膿性中耳炎患者在長期或者反復耳流膿感染的過程中，不僅可因抗生素長期使用而導致耐藥性的增加，而且可導致中耳腔黏膜增厚、纖維化，誘發中耳膽脂瘤及鼓室硬化等一系列嚴重并發癥的產生[1]。盡早手術不僅可為患者節約手術費用，更可以降低手術風險，提高預后效果，改善患者術后生活質量。

一直以來人們認為中耳炎濕耳狀態患者不宜實行鼓室成形術，濕耳狀態導致鼓室內黏膜水腫影響咽鼓管開放，術后患者鼓室內負壓引起鼓膜內陷、粘連進而影響愈合及術后聽力。Dowsett等[22]也認為過度潮濕的環境不利于鼓膜愈合，尤其是在鼓室內存在膿性分泌物時。這些觀點與本研究結果相違背。本研究Meta分析結果顯示干耳組及濕耳組術后鼓膜穿孔率及聽力改善率差別無統計學意義，這與Vrabec[15]等的說法一致。其中干耳組與濕耳組術后鼓膜穿孔率分別為9.8%和11.2%，P=0.22。近年來，越來越多研究學者認為濕耳狀態對中耳炎術后患者鼓膜及聽力恢復并無顯著相關[16]。且有研究表明鼓室內潮濕環境有利于各種細胞因子及血管的積聚[17]，促進創面愈合。

目前研究普遍認為咽鼓管功能正常更利于術后鼓膜恢復及聽力功能的改善。李慧林[3]等研究認為，咽鼓管功能不良可影響鼓膜術后穿孔率，而中耳炎濕耳狀態即便在鼓室內充滿膿性分泌物時在術中抗生素灌洗條件下與干耳狀態對鼓膜術后穿孔率無顯著差異。搜集相關資料考慮咽鼓管黏軟骨膜對炎癥有很強的屏障作用[18]，極少可能受炎癥影響而發生阻塞，這可能是中耳炎癥與咽鼓管功能無顯著相關的因素之一。

針對術后聽力改善情況，各文獻中主要記錄術前及術后氣骨導差值。本研究以術后平均氣骨導差≤20dB且術后低于術前平均聽閾閾值作為聽力改善的標準。研究結果顯示干、濕耳條件下鼓室成型術后聽力恢復率為69.1%和73.1%，差異無顯著性。該研究結果需確保術中充分松解鼓室內粘連帶。且有相關學者認為針對乳突內黏膜增厚，鼓室成型的同時需同時行乳突探查[19]甚至乳突切除[20]，確保術后中耳腔充分引流[21]，提高患者術后聽力恢復情況。

通過本次研究結果顯示慢性化膿性中耳炎干耳狀態與濕耳狀態行I型鼓室成形術后鼓膜再次穿孔率及術后聽力改善率無明顯差別。因此針對慢性化膿性中耳炎濕耳狀態可以行鼓室成型術，但考慮本研究納入文獻較少，樣本量有限，部分研究對象同時包括大、小穿孔患者，而有些研究并未對研究對象鼓膜穿孔大小進行描述，納入文獻對術后指標觀察時間點不一致，也可影響最后的統計結果。因此該研究仍需大量樣本進一步臨床試驗驗證。