平坦型突發性聾患者鼓室注射激素時機的前瞻性對照研究

余茜 鐘時勛

重慶醫科大學附屬第一醫院，耳鼻咽喉科(重慶 400016)

平坦型突發性聾的病因可能與血管紋、耳蝸的功能障礙有關，目前公認將糖皮質激素作為基礎藥物來治療[1]。糖皮質激素在突發性聾中的用法、用藥策略等均有爭議。聯合使用激素不僅可以通過調節離子穩態、抗氧化和下調局部炎性細胞因子發揮局部效應，還可以通過減少白細胞數量和抑制炎癥介質發揮全身效應；并且可以保證藥物覆蓋完整的耳蝸，故聯合使用激素可能較單獨使用激素療效更佳。鼓室注射激素的時機仍有爭議，故本文擬通過前瞻性對照研究，對比不同時機行鼓室注射的平坦型突發性聾患者的療效差異，尋求高效、經濟的治療方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在重慶醫科大學附屬第一醫院耳鼻咽喉科住院治療的患者。本研究通過醫院倫理委員會審批（編號20185001）。

納入標準：1）符合中國突發性聾診斷和治療指南（2015）[1]中平坦型突發性聾診斷標準；2）年齡在18-65歲之間；3）性別不限；4）兩周內發病，未在外院接受治療；5）單耳病變。

排除標準：1）既往有聽力減退病史；2）妊娠期婦女及年老體弱者；3）患有糖尿病、高血壓等糖皮質激素使用禁忌癥；4）其他原因引起的感音神經性聾如：梅尼埃病、聽神經瘤、噪聲等；5）因個人原因出院者。

1.2 治療方案

將符合標準的患者按照入院順序依次進入A組（序貫治療組：先口服潑尼松片1mg/Kg連用5天，繼續治療2天后即治療一周時復查聽力，治療效果不佳者再鼓室注射甲潑尼龍40mg隔日一次，共5次）和B組（聯合治療組：口服潑尼松片1mg/kg連用5天+同時鼓室注射甲潑尼龍40mg隔日一次，共5次）。所有患者均按照中國突發性聾診斷和治療指南（2015）中平坦型突聾的治療方案治療：巴曲酶（東菱迪芙）：首次使用東菱迪芙10Bu，隨后東菱迪芙劑量減半使用（隔日使用一次，每次使用前均復查凝血功能）；金納多：0.9%生理鹽水250ml+金納多105mg靜脈滴注。鼓室注射藥品為甲潑尼龍，所有患者均采用0.1ml細針穿刺,穿刺后囑患者偏向健側靜臥20-30分鐘、盡量減少說話。

1.3 臨床檢查

所有患者均完成純音測聽、聲導抗、ABR等聽力學檢查，伴眩暈者行前庭功能檢查，伴耳鳴者行耳鳴精細化檢測，必要時完善內耳MRI或CT排除器質性病變。

隨訪聽力：患者自入院當日起，每7天隨訪純音測聽，未滿14天出院者，出院當天復查純音測聽。

1.4 療效分級

根據患者復查的純音測聽結果，按照中國突聾指南（2015）中分級標準，分為痊愈：受損頻率聽力恢復至正常、健耳水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30dB以上；有效：受損頻率聽力平均提高15～30dB；無效：受損頻率聽力平均提高不足15dB。

1.5 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行數據的分析整理，患者年齡、發病時間、入院聽閾、出院聽閾、平均聽力改善值及各個頻率聽力改善值使用t檢驗，組間性別、有效率、痊愈率對比用χ2檢驗。P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

符合納入標準的患者A組、B組各30例。A組中有3例患者因自身原因出院，有5例患者口服激素后患耳聽力達到正常，未行鼓室注射即出院；B組中有4例患者因自身原因出院，1例患者治療后拒絕復查聽力，1例患者鼓室注射4針后出現鼓膜腫脹，改為耳后注射。本文排除因個人原因出院者，余患者除達到痊愈標準提前出院者，均治療14天，最后納入統計分析的患者A組27例，B組24例。患者基本情況見表1。

表1 患者基本情況（n=51)Table 1 Patient profile（n=51)

由表1可知：兩組患者的性別組成、年齡、發病時間、入院聽閾之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 療效分析

2.2.1 一周療效分析

由表2可知，兩組患者治療一周時的平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 一周平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率Table 2 The average hearing threshold,hearing regain,effective rate and cure rate at one week

2.2.2 出院療效分析

出院時平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率對比見表3。由表3可知，兩組患者出院時的平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 出院平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率Table 3 The average hearing threshold,hearing regain,effective rate and cure rate at discharge

不同頻率聽力改善值對比見表4。由表4可知，兩組患者出院時的不同頻率聽力改善值差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 出院時不同頻率聽力改善值Table 4 The hearing regains at different frequencies

2.3 并發癥

鼓室注射時，A組2例、B組3例患者感到眩暈、疼痛，數分鐘后緩解，后未再出現類似情況；B組1例患者鼓室注射4針后，出現鼓膜腫脹，停止鼓室注射，改為耳后注射，出院時復查耳鏡，鼓膜未見明顯異常，余患者治療過程中未出現并發癥。

3 討論

此次研究所用藥物均為我國2015年突發性聾指南推薦藥物。本研究使用甲潑尼龍作為鼓室注射藥物，因為其具有局部濃度高、起效快、維持時間長的優勢[2]。甲潑尼龍的藥理半衰期為12-36小時，故本研究中鼓室注射頻次為隔日一次。

中國突發性聾多中心研究顯示[3]：平坦型突發性聾患者治療的總有效率及痊愈率僅次于低頻型突發性聾患者，但其人數最多，占所有突聾患者的39.26%。本文納入患者均為中-中重度聽力損失患者，其受損聽力范圍較大，聽力損失較重，生活質量較差。Yang[4]，Demirhan[5]等人均認為鼓室注射對中重度聽力損失患者療效顯著。

鼓室注射不僅可以增加外淋巴液中的藥物濃度[6]，還可以增加耳蝸血流量[7]。自從Silverstein[8]等首次報道使用鼓室注射糖皮質激素治療突聾后，鼓室注射就因藥物濃度高、作用時間長、并發癥少[9]而受到臨床醫生的關注。但鼓室注射也有其不足之處，如可能導致鼓膜穿孔、中耳感染、耳痛等不良反應，且需增加用藥次數，增加患者負擔。鼓室注射雖被證明是有效的治療方式，但作為一項有創操作，且存在以上不足，如何使其更加安全、有效地應用于臨床應成為當前研究的熱點。

研究表明[10]，約50%的患者口服或靜脈注射糖皮質激素無效，鼓室注射作為初始或補救治療的有效性已得到證實，故產生了將聯合治療作為初始治療的方法。Gundogan[11]，Battaglia[12]等均認為聯合使用激素較單獨口服激素更能挽救患者的聽力。鼓室注射的時機并無定論，Plontke[13]等認為，鼓室注射開始時間的早晚并不影響效果。我們的前期研究已證實[14]，全聾型患者在口服激素治療1周后療效不佳者再行鼓室注射療效與初始口服與鼓室注射同時治療效果相當。Lee[15]和Battista[16]等則認為，早期行鼓室注射的效果可能比2周后再行鼓室注射的效果更好。這些差異可能與各研究的納入標準，發病時間，評估標準等因素有關。

綜上，研究結果顯示無論是口服藥物后再行鼓室注射還是同時口服藥物聯合鼓室注射激素，治療效果均較好，兩組患者的聽力改善值、有效率、痊愈率差異均無統計學意義。有研究認為，鼓室注射能顯著改善低、中頻的聽力損失，因為其能直接將藥物通過圓窗膜傳遞到外淋巴液中，使蝸頂的藥物濃度高于蝸底[17]。本研究結果顯示：治療后，兩組患者每個頻率的聽閾均降低，差異無統計學意義，這與Demirhan[5]，Yoo[18]等的研究結果相似。臨床實踐中，我們發現部分患者對鼓室注射存在恐懼心理。此次研究也發現A組中有18.52%（5例）病人無需再行鼓室注射，患耳聽力即達到正常水平。故綜合以上結果，我們認為口服藥物無效后再行鼓室注射，既不會影響患者療效，又可以使一部分療效較好的患者避免不必要的鼓室注射，達到經濟、高效的目的。

本研究存在諸多不足，首先此次研究未采用空白對照，突發性耳聾存在一定的自愈傾向，這也會對研究結果存在一定的影響；且本研究樣本量較少，隨訪時間較短，突發性耳聾中激素的用藥方式、劑量、種類等也存在一定的爭議，故今后需要更多高質量的前瞻性研究。