聽覺剝奪時(shí)間對語后聾患者耳蝸術(shù)后聽覺效果影響

張斯 龔樹生 高芬琦 劉攀 宋新雨 王琪妹 王偉 王林娥

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（北京 100050）

對于多數(shù)重度至極重度成人語后聾患者，人工耳蝸植入（cochlear implantation,CI）是一種較好的恢復(fù)聽力的方法[1,2]。由于人們對人工耳蝸的接受度及其昂貴的價(jià)格，我國人工耳蝸植入者大多數(shù)為語前聾患兒。目前，越來越多的佩戴助聽器效果不好的成人語后聾患者選擇CI手術(shù)，因此，這類患者的CI術(shù)后效果也成為臨床醫(yī)生關(guān)注的話題。Moon.I J等認(rèn)為聽覺剝奪時(shí)間是成人語后聾患者CI術(shù)后聽覺行為變化的重要預(yù)測因素，其主要反映了患者社會(huì)生活中的言語經(jīng)歷，并對CI術(shù)后的言語識(shí)別能力具有較大的影響[3]。本研究擬通過對36例行CI的成人語后聾患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（categories of auditory performance,CAP）及有意義聽覺整合量表（meaningful auditory integration scale,MAIS）問卷進(jìn)行評(píng)估，探討聽覺剝奪時(shí)間對重度或極重度成人語后聾患者CI術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2013年9月至2018年7月在我院行CI的重度或極重度成人語后聾患者36例，其中男性16例，女性20例。鏈霉素、慶大霉素致聽力下降4例，外傷致聽力下降1例，其余為無明顯誘因所致耳聾，既往病史有中耳炎病史6例，梅尼埃病2例，鼻咽癌放療后1例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度或極重度感音神經(jīng)性聾成人患者；②單耳植入，非語前聾病例，無內(nèi)耳嚴(yán)重畸形；③符合《人工耳蝸工作指南》（2013）規(guī)定的入選標(biāo)準(zhǔn)[4]；④可耐受手術(shù)，能夠配合本課題研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，全身情況較差及精神病患者；②內(nèi)耳嚴(yán)重畸形患者。

共有36例患者符合此條件，且符合行CI手術(shù)的適應(yīng)癥[4]。所有病例按聽覺剝奪時(shí)間分為A、B兩組，A組＜10年、10年≤B組≤20年。其中A組23例，B組13例，詳細(xì)資料見表1。

表1 重度或極重度成人語后聾患者資料Table 1 Data of patients with severe or extremely severe adult postlingual deafness

1.2 評(píng)估方法

A、B兩組患者分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估聽覺言語康復(fù)效果。本研究使用Nikolopoulos[5]等提出的聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（categories of Auditory Performance,CAP）及有意義聽覺整合量表（mean‐ingful auditory integration scale,MAIS）進(jìn)行問卷調(diào)查。CAP共分為10個(gè)等級(jí)（見表2），主要反映患者在生活中的真實(shí)聽力水平。MAIS包括10個(gè)開放問題（見表3），主要調(diào)查聽障患者的發(fā)聲行為、對聲音的自發(fā)性覺察和對聲音的理解能力。

表2 聽覺能力分級(jí)（CAP）Table 2 Categories of Auditory Performance(CAP)

表3 有意義聽覺整合量表（MAIS）Table 3 Meaningful auditory integration scale(MAIS)

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用spss22.0統(tǒng)計(jì)軟件對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以中位數(shù)（Md）（最小值，最大值）表示，差異顯著性水平P＜0.05。應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)及Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

A、B兩組患者CI術(shù)后CAP、MAIS得分的評(píng)估結(jié)果見表4，5。可見，A組患者CI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月CAP得分分別為4（0,7）和6（1,9），二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組患者CI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月MAIS得分分別為23（8,32）和30（10,40），二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組患者CI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月CAP得分分別為4（0,6）和5（0,9），二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組患者CI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月MAIS得分分別為18（8,25）和 14（8,35），二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；

CI術(shù)后3個(gè)月A、B兩組CAP得分分別為4（0,7）和4（0,6），二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）CI術(shù)后3個(gè)月A、B兩組MAIS得分分別為23（8,32）和18（8,25），二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CI術(shù)后6個(gè)月A、B兩組CAP得分分別為6（1,9）和5（0,9），二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CI術(shù)后6個(gè)月A、B兩組MAIS得分分別為30（10,40）和14（8,35），二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；見表4、5所示。

表4 A組與B組CI術(shù)后不同時(shí)間CAP得分比較（分，Md）Table 4 Comparison of CAP scores at different time after CI between group A and group B(score,Md)

表5 A組與B組CI術(shù)后不同時(shí)間MAIS得分比較（分，Md）Table 5 Comparison of MAIS scores at different time after CI between group A and group B(score,Md)

3 討論

臨床上，根據(jù)患者耳聾發(fā)生前的言語狀況將耳聾患者分為語前聾和語后聾兩類，其中語后聾是指聽覺中樞發(fā)育完善，已有語言和口語學(xué)習(xí)后發(fā)生的耳聾[6]。語后聾可由外傷、遲緩發(fā)病的先天性疾病、耳部疾病未治療、應(yīng)用耳毒性藥物、老年人各系統(tǒng)衰老、長期戴耳機(jī)或持續(xù)處于噪聲環(huán)境等引起[7]。目前，對于中度或者中重度成人語后聾患者，助聽器（hearing-aid,HA）是主要的聽力康復(fù)干預(yù)手段之一[8]。重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者，助聽器已無法滿足其聽力需求，人工耳蝸植入是這類患者重獲聽力的最好的方法。

影響成人語后聾患者人工耳蝸植入術(shù)后效果的因素很多，包括重度或極重度感音神經(jīng)性聾患者的聽覺剝奪時(shí)間、人工耳蝸植入術(shù)的年齡、發(fā)病年齡、病因和CI經(jīng)歷等。現(xiàn)在有許多關(guān)于聽覺剝奪時(shí)間影響CI術(shù)后效果方面的研究，但學(xué)者們持有不同的觀念[9-11]。Blamey.P等人在2013年對2251個(gè)成人語后聾患者進(jìn)行了研究，并與其1996年對808名成人語后聾患者相關(guān)研究結(jié)果對比，2011年的研究其相關(guān)因素相似。研究指出對于中度聽覺剝奪時(shí)間、術(shù)前助聽器史、殘余聽力與人工耳蝸術(shù)后言語識(shí)別能力顯著相關(guān)；重度或極重度語后聾患者聽覺剝奪時(shí)間越短，越有利于言語的康復(fù)；發(fā)病年齡越早，聽覺剝奪時(shí)間越長，對言語感知的影響也就越大；聽覺剝奪時(shí)間與術(shù)后言語識(shí)別能力有顯著相關(guān)[12,13]。Moon.I J等認(rèn)為聽覺剝奪時(shí)間是成人語后聾患者CI術(shù)后聽覺行為變化的重要預(yù)測因素，其主要反映了患者社會(huì)生活中的言語經(jīng)歷，并對CI術(shù)后的言語識(shí)別能力有較大影響[3]。其中有動(dòng)物研究表明，由于長期缺乏聲刺激而導(dǎo)致動(dòng)物聽覺功能下降，從而產(chǎn)生的聽覺剝奪效應(yīng)會(huì)引起中樞聽覺系統(tǒng)廣泛的退行性變化[9]，即認(rèn)為聽覺剝奪時(shí)間越長的患者行CI術(shù)后可能因中樞聽覺系統(tǒng)退行性變而導(dǎo)致術(shù)后效果差。但Leung.J等認(rèn)為，在65歲及以上的老年人中，當(dāng)聽覺剝奪時(shí)間為30年或更長時(shí)，聽覺剝奪時(shí)間持續(xù)更長的患者實(shí)際上術(shù)后言語識(shí)別能力更好[10]。Beyea.J A等認(rèn)為在CI術(shù)后的語后聾患者中，聽覺剝奪時(shí)間越長的患者，AzBio的得分越高，意味著其言語識(shí)別能力越好[11]。Hiel.A L等認(rèn)為，長時(shí)間的聽覺剝奪只能減慢患者的康復(fù)速度，如果患者進(jìn)行有效的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，聽覺剝奪時(shí)間長短不同的患者均能獲得較好的療效[14]。還有文獻(xiàn)認(rèn)為成人語后聾患者CI術(shù)后的生活質(zhì)量普遍提高且其效果與年齡不相關(guān)，因此我們應(yīng)該更加關(guān)注老年語后聾患者[15]。董瑞娟等對12例人工耳蝸植入術(shù)后半年以上的成人語后聾患者進(jìn)行評(píng)估，所有植入者術(shù)后言語識(shí)別率和生活質(zhì)量均有明顯改善，且對生活質(zhì)量改善的自我主觀評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于言語識(shí)別能力的提高[16]。

本研究，A、B兩組患者CI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月CAP得分之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在除外聽覺剝奪時(shí)間的影響的情況下，使用耳蝸裝置并進(jìn)行正規(guī)言語康復(fù)訓(xùn)練的重要性。B組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月的CAP得分均低于A組，但其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明聽覺剝奪時(shí)間對言語康復(fù)效果有影響但并不顯著。本研究中36例患者的剝奪時(shí)間對術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果有一定影響但不顯著，說明聽覺剝奪時(shí)間對CI術(shù)后的聽覺行為變化的影響不大。與上述中一些研究結(jié)論相似，這在一定程度上說明聽覺剝奪時(shí)間在20年以內(nèi)的重度或極重度聾成人語后聾患者，可以采用CI植入來獲得較好的聽覺言語康復(fù)效果。

聽覺皮層誘發(fā)電位測試（cortical auditory evoked potentials,CAEPs）可以檢測中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的客觀感覺、認(rèn)知、記憶、言語感知等信息[17,18]。闞赪等應(yīng)用聽覺皮層誘發(fā)電位測試和言語測聽，對10例成人語后聾人工耳蝸植入患者進(jìn)行電生理檢查，從而證實(shí)了聽覺剝奪時(shí)間和發(fā)病年齡會(huì)影響語后聾患者聽覺皮層誘發(fā)電位（P1-N1-P2）的引出率和形態(tài)[19]。Ponton.C W等研究認(rèn)為聽覺剝奪時(shí)間越長，人工耳蝸植入效果越差，聽覺剝奪時(shí)間小于等于10年的P1-N1-P2波形引出率較高；聽覺剝奪時(shí)間相同，不同的發(fā)病年齡也會(huì)影響人工耳蝸植入效果[20]。未來我們可以應(yīng)用CAEPs檢測進(jìn)一步完善聽覺剝奪時(shí)間對重度或極重度成人語后聾患者CI術(shù)后效果的影響，期待進(jìn)一步研究和分析的結(jié)果。

4 結(jié)論

本研究認(rèn)為，人工耳蝸植入可有效改善重度或極重度成人語后聾患者聽覺能力，積極的進(jìn)行術(shù)后康復(fù)對于患者言語能力提高有明顯效果；聽覺剝奪時(shí)間不同的患者在本研究中術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果無明顯區(qū)別，聽覺剝奪時(shí)間長的患者在CI術(shù)后依然可以獲得效果。成人語后聾患者人工耳蝸植入術(shù)后6個(gè)月內(nèi)聽覺剝奪時(shí)間對術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果有一定影響但不顯著。