OCTA評價康柏西普對濕性年齡相關性黃斑變性的治療效果*

楊主敏， 黃星， 劉淑卿， 李娟娟， 王鮮**

(1.貴州醫科大學附屬醫院 眼科， 貴州 貴陽 550004； 2.云南省第二人民醫院 眼科， 云南 昆明 650021)

年齡相關性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)是指由多種因素導致的黃斑區結構衰老性改變[1]。根據臨床癥狀不同AMD可分為萎縮性(干性)與滲出性(濕性)2種類型，雖然臨床上常以萎縮性為主[2]，濕性僅占AMD的10%左右，但濕性患者的視力喪失率卻處于極高水平[3]。濕性AMD以脈絡膜新生血管形成為主要特點，新生血管可通過破裂的Bruch膜進入視網膜色素上皮下或視網膜神經上皮下組織而出現滲出、出血及晚期瘢痕的形成，這也是濕性患者視力喪失的主要原因[4]。對于濕性AMD臨床尚無特效治療藥物，多以雷珠單抗、康柏西普等抗新生血管內皮生長因子(VEGF)類藥物進行治療[5]。光學相干斷層掃描血管成像(optical coherence tomography angiography，OCTA)是一種分辨率高、無需使用造影劑即可觀察視網膜和脈絡膜循環的新技術[6]。目前，采用OCTA評價藥物治療AMD的報道尚不多見。因此，本研究對60例(68眼)濕性AMD患者采用抗VEGF藥物康柏西普玻璃體腔注射治療，然后采用OCTA法檢測治療前后患眼的脈絡膜新生血管面積、黃斑區血流密度改變，以更直接評價玻璃體腔注射康柏西普的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2019年5月收治的60例(68眼)濕性AMD患者為受試對象，其中男33例(36眼)、女27例(32眼)，左眼24只、右眼44只，年齡50～85歲、平均(65.28±8.54)歲。研究符合醫院倫理委員會制定的倫理要求，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)年齡≥50歲；(2)散瞳后經裂隙燈、眼底照相、眼底熒光血管造影等檢查診斷為濕性AMD；(3)可完成研究、并接受隨訪。排除標準：(1)對造影劑過敏者；(2)既往接受過光動力療法治療、玻璃體腔注射或其他抗VEGF藥物治療；(3)既往接受過玻璃體腔注射曲安奈德、內眼手術治療者；(4)既往有外傷史、或行眼底激光光凝治療者；(5)存在黃斑裂孔、糖尿病視網膜病變等其他眼底疾病者；(6)屈光介質渾濁、對眼底成像造成嚴重影響者。

1.2 治療方法

所有患者均接受玻璃體腔注射康柏西普治療。鹽酸奧布卡因表面麻醉后，于顳下方角膜緣外3.5 mm處、與鞏膜面呈90°刺入眼內，向玻璃體腔緩慢注入康柏西普；注射完畢后，拔出并按壓30 s；測眼壓正常，以妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。術后給予妥布霉素滴眼液滴眼，1月隨訪1次，病情無好轉則重復經玻璃體腔注射康柏西普治療。

1.3 觀察指標

1.3.1視力改善情況 分別于治療前及治療后1個月時，采用WHO的視力分級標準對患者的最佳矯正視力(BCVA)進行檢測，以0.5%復方托吡卡胺滴眼液散瞳，驗光確定視力。

1.3.2OCTA指標檢測 分別于治療前及治療后1個月時，采用OCTA檢測患眼的脈絡膜新生血管面積(CNV)、中心凹淺層的黃斑厚度及血管血流密度、中心凹旁淺層的黃斑厚度及血管血流密度。

1.3.3血清學指標 分別于治療前及治療后1個月時，取患者空腹靜脈血5 mL，分離血清，以免疫速率散射比濁法檢測血清中C反應蛋白(CRP)水平，以ELISA法檢測血清中VEGF含量。

1.3.4不良反應發生情況 觀察治療過程中有無視網膜脫離、玻璃體積血、醫源性白內障等并發癥發生。

1.3.5治療后1個月時阿姆斯勒方格表(Amsler表)檢查結果 綜合其他文獻描述自擬Amsler表，檢查方格線條曲直性、粗細均勻、清晰度變化。臨床治愈為完全恢復正常，顯效為大部分癥狀改善，有效為部分癥狀好轉，無效為上述癥狀無改善甚至加重。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 視力、眼壓改善情況

治療后1個月時，有60只患眼的視力提高、2只患眼的視力下降、6只患眼的視力穩定，有效率為88.24%。如表1所示，與治療前比較，治療后1個月BCVA視力明顯提高，眼壓較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 治療前及治療后1個月時68只患眼的視力和眼壓比較

2.2 OCTA檢查指標

術后1個月時，患眼的CNV較治療前縮小，中心凹黃斑厚度、中心凹旁黃斑厚度、中心凹淺層血管血流密度也較治療前減少，差異有統計學意義(P<0.05)；但術后1個月時的中心凹旁淺層血管血流密度與術前比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 治療前及治療后1個月時68只患眼的OCTA檢查結果

2.3 血清CRP、VEGF水平

結果顯示，治療后1個月時60例患者血清CRP、VEGF水平均較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前及治療后1個月時60例患者血清CRP、VEGF水平

2.4 并發癥發生情況

治療過程中，60例(68眼)接受玻璃體腔康柏西普注射后，有3眼出現結膜下出血，未給予特殊處理，1周后恢復正常，所有患眼無視網膜脫離、玻璃體積血、醫源性白內障等嚴重并發癥發生。

2.5 Amsler表檢查結果

治療后1個月時，68只患眼的Amsler表方格線條曲直性、粗細均勻性、清晰度變化臨床治愈36眼、顯效26眼、有效3眼、無效3眼，總有效率為95.59%。

3 討論

AMD為導致老年人視力損傷的常見原因之一，根據眼底表現差異可分為干性AMD與濕性AMD[7]。發病初期，患者可無任何臨床癥狀，僅有視物變形、視物暗點等出現[8]，不易與其他眼部疾病鑒別，導致病情遷延、延誤治療。濕性AMD的臨床治療以抗VEGF藥物為主，其中康柏西普為我國自主研發的新型人源化抗VEGF藥物，可使VEGF及其降解產物的活性下降，藥效可滲透視網膜全層。通過玻璃體腔注射給藥方式，可使藥物結合VEGF受體，抑制脈絡膜新生血管生長，從而減少、控制視網膜水腫及滲出[9-10]。康柏西普還可降低脈絡膜血管通透性，減輕脈絡膜血管擴張，使治療后黃斑中心凹下脈絡膜厚度下降，改善脈絡膜血管通透性、血管阻力及血流量[11]，促進疾病恢復。

既往AMD診斷依賴于熒光素鈉眼底血管造影(FFA)、吲哚青綠眼底血管造影(ICGA)等有創檢查，且檢查過程中需采用吲哚菁綠、熒光素等造影劑，患者可有惡心、嘔吐、過敏等造影劑反應出現[11]。此外，FFA、ICGA提供的圖像為二維圖像，易受液體、出血、色素、纖維化等因素影響，而無法清晰顯示深層的血管異常[12]。光學相干斷層掃描(OCT)為目前AMD診斷、治療的常用成像方式，可監測視網膜、淺層脈絡膜結構變化，與FFA等傳統檢查相比，該技術更簡便、快捷，對患者創傷小，利于給醫師提供視網膜、脈絡膜特征性橫斷面及Enface影像[13]，從而使及時作出診斷及判斷治療效果。但OCT檢查無法顯示CNV的血流狀態，也無法鑒別視網膜下纖維化、出血、鄰近視網膜組織等[14-15]。OCTA為在OCT基礎上發展而來的新型影像技術，除可提供OCT圖像外，還可顯示全層視網膜、淺層脈絡膜血管系統的血流信息。此外，OCTA具備三維重建功能，可將視網膜淺層、深層、淺層脈絡膜的血流信號分層顯示，從而更準確反應病灶血流情況及病灶形態[16]。

有研究表明，OCTA在監測抗VEGF治療AMD中具有重要的意義[17-18]。通過OCTA的成像方法，可發現既往無法發現的抗VEGF治療后對視網膜、脈絡膜表層血流密度、CNV、中央視網膜厚度等變化。本研究中，OCTA觀察明確濕性AMD患者在接受融合蛋白類藥物治療后1個月時的CNV明顯較治療前減少，黃斑中心凹厚度、黃斑中心凹旁厚度均較治療前減少。中心凹淺層血流密度較治療前減少。這與Ga等[19]的研究結論一致。患者經抗VEGF治療后視力好轉，視網膜黃斑中心凹厚度(CRT)降低，CNV血流面積縮小。無血流信號的部位可能為無血液流動或血流速度下降致相應部位的一部分CNV不能檢出，作者認為該結果可提示CNV的病灶面積縮小或活動性下降，其變化對判斷CNV病灶大小或活動性的變化有一定臨床意義。說明OCTA可評估抗VEGF治療過程中的新生血管叢的動態變化，從而為臨床醫師診斷、評估治療效果提供參考。AMD發生、發展過程中，伴隨明顯的炎癥反應及血管生成[20-21]，故本研究觀察了治療后CRP、VEGF含量，結果表明康柏西普治療可抑制VEGF分泌，抑制病理性新生血管形成的發生。CRP為炎癥反應的重要蛋白，可識別異體抗原，激活補體系統，在受到創傷/刺激時含量升高。經治療后CRP水平明顯下降，說明康柏西普可抑制AMD患者炎癥反應。治療后視力、眼壓均有明顯的改善，且治療過程中無明顯不良反應發生。說明融合蛋白類藥物治療濕性AMD安全可靠。

綜上所述，康柏西普治療濕性AMD，可有效改善視力、眼壓，OCTA顯示術后黃斑厚度、中心凹淺層血管血流密度較治療前減少，炎癥程度減輕，無明顯不良反應，適于在臨床推廣應用。