對抗或聯合：角色、權力與信任機制下的醫患關系研究

王 濤 邵梧梟 任文慧 楊義靜

中國社會科學院大學，北京 102488

1 研究背景

隨著現代醫療技術與醫療機構的發展，醫生與患者之間的互動增加，醫患關系也成為近年來討論的熱點話題。醫患關系是在特定的時間內、特定的環境下、特定的情境中形成的一種人與人之間的關系。我國的醫患關系呈現出階段性和時代性。20世紀80年代以前，醫患關系整體呈現出平穩的態勢，在傾向于“熟人社會”的大環境中，醫患沖突和醫療糾紛成為偶發性的小概率事件。隨著改革開放與醫療體制的改革，市場化邏輯逐漸嵌入醫療市場，醫患之間的矛盾沖突增加，醫患關系由平和逐漸轉化為矛盾激化的態勢。尤其是近年來，醫患關系日益緊張，醫患矛盾不斷加劇。

醫患之間的沖突和矛盾不是我國特有的現象，而是社會發展到一定階段的產物。國內外學者對醫患關系和沖突做了大量的研究。主要集中于以下幾個方面：一是醫患關系的定義內涵，以及隨著時代的發展變遷醫患關系的拓展和變化[1]；二是醫患關系模式，國內外較為認同的是史拉薩（Szasz）和霍倫德(Hollender)提出的三種醫患關系模式；三是分析醫患矛盾的成因以及提出相應的對策。整體看來，當前的研究大多集中于醫學領域，社會學、心理學領域的研究較少；研究主體多側重于醫護人員的視角，忽略了患者這一群體的需求；研究內容偏向宏觀和現象，對內部深層次的運行機制研究較少。

因此，基于角色、權力和信任的理論，通過對醫方和患方兩個群體進行問卷調查，從深層次研究當前醫患矛盾與沖突的內在原因與影響因素，試圖破解醫方和患方在診療的互動過程中展現出的不同角色，以及帶來的權力失衡和信任失調現象，構建以信任為基礎的和諧醫患關系。

2 醫患之間的博弈：不同的理論視角

醫方和患方這一特定的角色具有特定的權力和義務，也隱含著人們對這一角色的期待。但是，隨著醫療衛生市場化改革的進一步深化，醫方和患方均出現一些新的角色，這些角色和期待對原有角色的沖突，成為醫患矛盾和糾紛的導火索之一。醫患關系的復雜性決定了不能僅僅停留于醫患沖突的表象分析問題，而需要觸及醫方和患方分歧的本質。在互動過程中，醫方和患方所代表的不同角色賦予其不同的權力，由此產生不同的期待。當期待與實際產生距離，醫患矛盾和糾紛便隨之產生。因此，權力失衡是醫患矛盾和產生沖突的深層次原因。醫患信任是醫患關系和諧的基礎和核心，重建良好的醫患關系，根本在于建立醫方與患方的互信[2]。綜上所述，角色理論、權力理論以及信任理論對于醫患關系的分析和解決都具有重要影響。

2.1 角色理論

個體在社會中扮演一定的角色，就必然會形成一整套相應的社會地位、權利以及義務和隨之形成的社會期待。這既是角色與權力之間的內在聯系，也為個體標明了互動的界限。角色呈現出的規范性和統一性是在穩定的社會機制中存在的，而社會情境的不確定性也給角色帶來某些不可控因素。醫生和患者在同一場景中，扮演著醫生和患者這樣一種專業上的角色，就必然會受到人們與社會對這兩種角色的期待。現實與期待的不一致就是醫患糾紛出現的導火索。在市場化改革的今天，是否也加入了消費者與服務者這樣一種基于市場的契約角色，如果有，那么此兩種角色是否能夠“適應”，同時不同的角色帶來的權力的失衡以及信任的失調，也是研究醫患關系的重要內容。

2.2 權力理論

現有研究中對權力的研究有兩個傾向，一是傾向于研究宏觀權力，重點闡述國家權力、權力的運行和制約以及統治權控制力和支配性問題[3]，最早從古希臘柏拉圖的《理想國》開始；另一傾向是對于微觀的個體的研究，從福柯開始。他認為宏觀的權力理論未能很好地解釋權力的本質問題，想要了解權力是通過怎樣的方式和途徑實現對人的控制，需要借用后現代技術分析的方法，采用微觀的個體研究。因此，宏觀的權力也因之被擴展到教育、醫療、生產以及懲罰等各個領域。

福柯認為權力范疇中并不存在施予權力的主體，在微觀空間領域，每個人都在一定程度上掌握不同的權力，他們相互交織，相互影響，構成一張復雜的權力關系網[4]。權力不再是單向度的運行，而是在承載權力的微觀場域中進行不確定性的流動，在這樣的語境下，權力是人的生存方式，每個人都在被支配的同時，實施著自己的權力。

因此，從福柯微觀權力的視角下進行分析，和諧的醫患關系首先要達到醫方權力與患方權力的和諧統一。醫方掌握的專業知識賦予的專業權力、在醫院的主場權力以及醫患互動中的主導權力，能否和患方所掌握的知識權力、消費者這一角色賦予的契約權力達到一致與平衡，是解決醫患關系的核心。

2.3 信任理論

信任是指將自己的風險暴露給他人，相信他人的行為不會傷害到自己的一種意愿，指的是交往雙方對他人所持有的關于對方不會違背自己的意愿做出不利于甚至有害于自己的行為的預期和判斷。當前對社會信任的研究中，普遍將社會信任劃分為人際信任與制度信任。人際信任是以人與人之間的情感作為紐帶，常常發生于首要家庭以及次要群體之中，因人際關系的親疏遠近而具有強弱之分。制度信任建立在“非人際”的關系上，以激勵手段和強制措施為載體，努力向全體社會成員展示實體化組織機構所具有的合法地位、專業能力、執行效度以及公共意識，是一種由法律、政策、政治制度等引發的信任。

醫患互動的基礎是信任，患方本著對醫方醫術和醫德的信任而產生恢復健康的期望，醫方本著患方能夠理解和溝通的信任而產生主動配合治療的期望。因此，醫患雙方之間的診療期望是以信任為核心，醫患之間的關系也就是以雙向的人際信任為基礎而搭建起來的[5]。但是，醫患之間的特殊性表現在這種信任關系并不是基于“熟人社會”中的人際交往形成的，而是在陌生人的語境中，基于觀察、感受等直觀的方式形成對方可以信賴的判斷和期望，這就為醫患之間的信任增加了變數和不確定性。因此，如何增進醫患之間的信任，成為研究的重點。

3 醫患關系現狀分析

3.1 研究方法及問卷施測

為獲得醫方和患方更全面的互動信息，本研究有針對性地設計兩類問卷，分別對醫方和患方進行問卷調查。從兩者各自的視角去分析醫患關系的現狀以及影響醫患關系的原因。兩類問卷在線上利用“問卷星”各發放了650份，患方收回有效問卷562份，醫方收回有效問卷580份，整體問卷有效性達87.8%。

由表1可得，患方的樣本量性別、政治面貌、戶籍較為均衡，年齡集中分布于21～60歲的區間，這與使用“問卷星”這一線上調查方式有關，20歲以下群體手機使用時間較短，60歲以上群體智能手機使用能力較低。受教育程度集中于高職高專，與戶籍分布相關性較強。

表1 患方樣本量基本特征

由表2可得，醫方的樣本量性別、戶籍較為均衡，年齡在0～20歲和61歲及以上的分布為0，符合當前醫療領域的現狀，受教育程度集中于大學本科及以上，政治面貌黨員超六成，既集中反映了當前我國醫療水平的提升，也反映了我國黨建引領的成效。

表2 醫方樣本量基本特征

3.2 醫患關系現狀分析

基于角色、權力和信任的理論視角，分別從患方和醫方兩個視角分析醫患關系的現狀及其影響因素。研究發現：

（1）醫方與患方不同的角色認知與醫患關系具有顯著性。角色是個人與社會產生聯結的基礎，醫方與患方在互動過程中扮演著不同的角色，會對醫患關系產生不同的影響。這種影響主要體現在角色錯位，包括角色內錯位以及角色間錯位。首先，醫方與患方之間存在醫生與患者這一對基于診療關系的角色。在醫患互動過程中，人們對醫生這一角色的期待是救死扶傷、治病救人，能夠以精湛的醫術幫助患者恢復健康；人們對患者的期待是主動治療、遵從醫囑，能夠配合醫生早日戰勝病魔。從這個角度來看，醫患之間是目標一致的利益共同體，但是，由于當前醫療體制的進一步市場化改革，財政對醫療的支持只占據醫院運行費用的一小部分，絕大部分經費需要醫院自行承擔，由此出現“以藥養醫”“過度檢查”等市場化行為，這嚴重損害了醫生這一角色的形象，出現角色內的錯位。當角色的實然角色與應然角色產生距離，期待的落差必然影響醫患關系的和諧。其次，醫療市場化的進一步深化，以及人們權利意識的提高，醫方和患方之間也發展出一種新型的角色關系，即基于市場的契約而形成的服務者與消費者之間的關系。數據顯示，醫方中有30.52%的人認為當前醫患關系是一種服務者與消費者之間的關系，患方中持此種觀點的比例更高，為62.28%。這種基于市場的契約式的互動，使得患方更具有主動性。這與醫生和患者這一對角色關系中，醫生占據的主動性正好相反，因此，當一個個體在扮演兩種角色的時候，產生的角色間錯位也是醫患沖突的重要原因。調查數據顯示（表3），患方中認為醫患關系是服務者與消費者關系的，對醫患關系的評分更低，為2.29；認為不是服務者和消費者關系的，對醫患關系的評分為2.40，較前者評分高出近0.11。而在醫方群體中，認為醫患之間不是服務者與消費者關系的，對醫患關系的評分更低，為2.26，認為是服務者與消費者關系的，對醫患關系的評分為2.35，較前者評分高出約0.1。

表3 角色認知與醫患關系評價

（2）權力是影響醫患關系的顯著因素。醫患沖突實質是權力失衡和信任失調的外在表現，也是醫患沖突深層的影響機制。醫患互動的過程也是醫方和患方權力博弈的過程，即掌握主動性的過程。從傳統意義上說，患方在挑選醫院、選擇就診地點時掌握主動權，是其權力使用最大化的階段。而當醫方與患方處于同一場域之中，醫方由于專業知識、專業技能和主場性帶來的專業權力和主場權力，進而占據診療互動的主動性，因而患方被期待“配合治療”與“遵從醫囑”。但是，隨著社會的發展以及互聯網的普及，一方面患方的多樣化需求增加，權利意識提升，在與醫方的互動過程中期待更多的互動與信息的共享；另一方面，隨著互聯網的發展與知識的普及，人們認知的進一步發展，患方對自己的病況可以獲得多種途徑的了解，因此，學科專業賦予醫方的權力逐漸弱化，醫患之間權力的增減變化即是沖突和糾紛發生的重要原因之一。

同時，權力對醫患關系的影響還表現在患方對社會資源的掌握程度上。換言之，具有更多社會資源、在社會階層中占據更高階層的患方，可能會受到更優質的對待，進而改善醫患之間的關系。調查中發現，政治面貌和受教育程度與醫患關系具有顯著性。政治面貌和受教育程度是個體的自致角色，一定程度上可以體現社會分層，展現深層次權力的運行機制。政治面貌中（表4），黨員身份的患方對醫患關系的評分為2.78，而非黨員對醫患關系的評分為2.29，二者評分相差近0.5。受教育程度中（表5），高中及以下學歷的患方對醫患關系的評分為2.26，高職高專學歷的患方對醫患關系的評分為2.20，而大學本科以及上學歷的患方對醫患關系的評分為2.91（較高職高專高出約0.71）。

表5 受教育程度與醫患關系評價

表4 政治面貌與醫患關系評價

（3）信任與醫患關系具有顯著性。醫方多依賴于人際信任，患方多依賴于制度信任。醫患之間的信任程度與醫患關系具有極強的顯著性，兩者信任程度越高，則展現出的醫患關系越和諧。醫方與患方之間的信任是和諧醫患關系的核心，但兩者之間的信任存在特殊性。一方面，醫患之間的信任是基于診療關系，在一個“陌生人”的語境中建立起來的，不具有牢固的信任基礎，具有不確定性和脆弱性，容易受到外界各種因素的影響；另一方面，患方選擇醫方多是一個主動的行為，對醫方的選擇會經過醫療費用、醫院口碑、醫生能力等一系列的篩選，因此，在見到醫生之前存在一定的心理預期以及制度信任；而醫生對患者的信任只能基于對患方資料的閱讀以及所見、所感，多依賴人際信任。這兩者信任類型的不同也導致醫方和患方對于醫患信任的評分迥異。調查數據顯示（表6），醫方對醫患信任度的評分為6.60，患方疫情前對醫患信任度的評分為5.65，疫情后對醫患信任度的評分為4.87。患方對當前醫患信任度的評分更低，且疫情的多變與反復降低了人們對醫方的整體信任度。

表6 醫患雙方對醫患信任度的評價

4 建議與討論

醫患關系映射著社會發展與變遷，醫患沖突也是經濟發展與社會發展不協調的現實寫照。因此，構建和諧的醫患關系需要涉及多樣化的利益相關方，滿足醫方、患方以及社會大眾等多樣化的需求。雖然醫患沖突的原因、表現多樣，但深層次的邏輯沖突還是體現在角色認知、權力失衡和信任失調上。因此，醫患之間是形成對抗關系還是聯合，不僅僅在于醫患矛盾和沖突發生之后的處理，更應該著眼于預防，即重塑醫患角色、平衡醫患權力分布以及重建醫患信任。

（1）強化角色認知，重塑醫患角色。醫患之間角色的錯位是醫患沖突的導火索，個體從自然狀態逐漸社會化的過程就是扮演好自己角色的過程，即將社會大眾對角色的期待內化為自己的實踐行為。強化醫患的角色認知，首先要提升對醫方的要求。一方面，強化醫方的服務意識，醫療市場化改革不可逆轉，醫方在享受改革紅利的同時，需要盡快適應自己的新角色，努力提升自己的服務意識，做好人民滿意的醫院建設；另一方面，醫生角色具有更高的社會威望，大眾對這一角色的期待是救死扶傷。但是，在當前的醫療市場中，由于市場化的推動以及醫療資源的不均衡，過度檢查、昂貴進口藥的使用、醫療紅包等問題依然嚴重，醫方醫德的提升具有很大空間。其次需要提升患方的素質和能力。加大醫療知識的普及和推廣，提高患方個體的認知與患者的素質，理性對待自己的病狀和醫生的診療。醫患之間通力合作，形成目標一致的利益共同體。

（2）平衡醫患之間的權力分布，轉變診療模式與溝通模式。醫患之間的權力失衡具有專業上、制度上的原因。醫學知識賦予了醫生在醫療話語之中的主動權和更高的權力，醫患之間信息的不對稱、知識的不對稱以及專家的視角使得患方在醫患溝通中處于弱勢的一方。因此，首先，要轉變診療模式，鼓勵以患者為中心的診療模式，重視患方的感受與體驗，真正做到以人為本。重視患方在診療中的參與，提倡“指導—合作”的醫患關系模式，既能夠提升醫方對患方病癥的了解，提高疾病的治愈率，又能夠使患方感受到關懷和溫暖。其次，改善醫患之間的溝通方式，減少晦澀難懂的醫學上的專用話語體系，增加通俗易懂的表達，采用非暴力溝通的方式，積極和患方溝通病情以及表達自己希望患方配合的期待，減少因信息不對稱而帶來的隔閡與不信任，從根源上減少患方的抵觸情緒。最后，建議醫院配備足夠的醫務社工。醫務社工既具有一定的醫學知識，又具有溝通的技巧和能力，讓醫務社工作為醫患之間的潤滑劑和溝通的橋梁，既能夠打破當前醫方獨大的權力格局，又有助于提高患方的配合程度，緩和醫患矛盾，促進醫患之間的和諧。

（3）全方位構建信任體系，提升醫患之間的信任度。醫患之間的互信是和諧醫患關系的核心，疫情的反復和不確定性使得人們對風險社會的認知進一步加深，信任更加難以建立。因此，一方面需要加強制度建設，以更加穩定和具有可持續性的制度保障提升患方對醫方的信任。這就需要從政策的頂層設計著手，首先加大國家財政對醫療行業的支持與投入，使得醫療行業中的一部分從市場中“脫嵌”，回歸治病救人的初心；其次需要進一步平抑藥價，提升診費降低醫藥費用，給予醫生更高的認可，而不是“以藥養醫”這種本末倒置的行為；最后鼓勵醫療保險的使用，加強醫療、醫藥和醫保三者之間的聯動，加強醫院的制度建設和體系建設，規范儀器的使用以及診療的流程。另一方面，推動分級分類就醫，健全市—區—街道—社區四級診療體系，努力做到小病在社區，在“熟人社會”的語境下進行診療。這不僅能夠重建醫患信任，而且能夠大大緩解當前醫療資源的緊張。但是，推動分級分類就醫的前提是診療體系的完善程度以及醫生的醫術水平。“看病難和看病貴”一定程度上反映了醫療資源的緊張和人們對大醫院、名牌醫院、三甲醫院的向往，而對小醫院、診所的不信任。因此，完善分級分類就醫政策，提高社區醫生、赤腳醫生的供給和水平，能夠在一定程度上緩解醫患矛盾。